「医邦课堂」怀孕20周以后,为什么不要平躺?

时间:6年前 (2018-02-01)来源:怀孕期阅读量: 806

导读:

气短 or/and 恶心 ?

高达75%的孕妇在怀孕期间有气短的感觉,造成这种现象的原因很多,其中两个比较重要。

1,平躺时,肺里的氧气储备量所剩无几(气短)

怀孕期间由于膈肌(介于胸腹腔之间的呼吸肌)上升挤压肺脏,使肺里的氧气储备严重下降。

足月时,可比怀孕前降低80%;

平躺时,又在所剩的20%基础上进一步降低70%

还有,怀孕期间氧气消耗量比怀孕前要多40-75%

2,平躺时,血压下降,器官供血(氧)不足(恶心)

血压下降,器官供血(氧)不足,会引起呼吸困难。也会让病人感觉恶心、呕吐、胸腹不适或疼痛、手脚麻木、视力障碍、耳鸣、头痛、头晕、烦躁等,甚至可以出现心慌、面色苍白或青紫、冒虚汗等休克症状。再严重者,孕妇可以昏死过去。

很多中晚期孕妇有时平躺自己也会发现以上症状,患者愿意屈膝抱腿或是自己变成侧卧位。产科医生早就注意到这些现象,而且发现,怀孕中晚期,孕妇平躺时除了血压降低,下肢静脉压是增高的。

仰卧位低血压综合症

这里,我们主要谈谈血压问题,血压是指平时医生给你量的动脉血压。

上个世纪30-50 年代,在医学文献中有很多这样的病例报道。直到上个世纪50-60年代,医生们才搞清楚什么原因造成这种现象,并把它命名为由于主动脉(腹腔里的大动脉)和下腔静脉(腹腔里的大静脉)压迫引起的仰卧位低血压综合症

下肢静脉血正常是经过腹腔里的下腔静脉回流到心脏的

  • 随着怀孕月份的增加,子宫也不断长大,到你能摸到自己的子宫时,大约是怀孕20周左右,子宫已经从盆腔进入了腹腔。那么,你站立或侧躺时,子宫不会压迫下腔静脉,

  • 当你平躺时,子宫就会压迫下腔静脉(静脉压比动脉压低,静脉壁比动脉壁薄,所以,容易受压),使下肢的静脉血不能完全回到心脏,同时,造成下肢静脉血压升高。没有血回到心脏,心脏跳得再有力,也不能向全身输送任何东西。心脏泵不出足够的血,就会使血压下降,孕妇就会出现上述的各种症状。

  • 当你主动变成侧卧位时,下腔静脉不再受压,当你屈膝抱腿,可以增加下肢静脉压力,克服一些由于下腔静脉受压造成的回心血量不足,所以,你会感觉症状有些缓解。

平躺时,除了下腔静脉受压,后来科学家发现腹腔内主动脉也部分受压

  • 造成动脉远端分支(比如子宫胎盘动脉和下肢动脉)血流灌注不足。

  • 子宫胎盘血流不足可能导致胎盘早剥、胎儿缺氧。

  • 血压下降还可以引起孕妇的脑供氧不足、肾血流灌注降低,加上子宫压迫输尿管,使尿量减少。

怀孕20周以后,一定不要平躺

虽然,妊娠子宫在12周时开始出盆腔,但一般到20周时,子宫底部可在肚脐水平摸到,也就是说,子宫真正进入腹腔。

所以,专家建议,怀孕20周以后的孕妇,不管什么时候,一定不要平躺。特别是一些高危患者,比如:早产、多胎、巨大儿、肥胖等孕妇。劳累时更要注意,因为一般来说,低血压在平躺后3-10分钟内发生,万一你在这段时间内睡着,真有可能再也醒不过来了。

最近有报道,一位41岁的肥胖孕妇(身高173cm,体重128kg,孕前113kg),37周因羊水过多入院时怀疑妊娠糖尿病和巨大儿,出院后第9天,丈夫发现其死于卧室。死者平身仰卧在床,尸解证实(脖子上的)颈静脉和(胸腔内的)锁骨下静脉扩张,下腔静脉萎陷,双侧下肢静脉扩张充血。诊断仰卧位低血压综合症为可能致死原因。

医护人员也应该特别小心,在产程中要一直保持产妇子宫左侧倾斜位,在剖宫产或妊娠20周以后的非产科手术时,病人过到手术床上的第一件事就是把病人右侧跨部垫高。否则,在全麻或腰麻下,血管收缩代偿能力下降。文献中有报道,因为这种失代偿,腰麻引起的血压下降加上仰卧位低血压可能导致剖宫产腰麻后病人循环衰竭和死亡。

仰卧位低血压综合症大概发生在30%多的孕妇,对有分娩镇痛或椎管内麻醉的患者来说发生率会更高,因为分娩镇痛或椎管内麻醉本身就会引起血压降低。

但是,这并不是说我们不主张做分娩镇痛或椎管内麻醉。恰恰相反,我们认为分娩镇痛对产妇和胎儿利大于弊,积极鼓励产妇做硬膜外分娩镇痛。仰卧位低血压综合症是可以预防的,分娩镇痛或椎管内麻醉引起的低血压是可以治疗的。

如何处理主动脉-下腔静脉压迫引起的仰卧位低血压综合症呢?

很多孕妇本能地侧卧从而缓解身体不适告诉了我们答案。

临床试验也证实,把孕妇右胯垫高,使骨盆左倾15-30度,虽然不能完全解除,但可以减轻主动脉下腔静脉受压,从而有效地减少了这些血管受压的并发症。

与平躺母亲的婴儿比较,15度倾斜位母亲的婴儿出生后脐带血化验和临床评分更好。如果子宫左倾不能使病人症状或胎心异常缓解,可以让病人完全左侧卧位,或试着让病人左胯垫高,使子宫右倾。

总之,要根据病人的具体情况来调整垫高角度和方向。如果没有特制的水囊气袋,我们常用大枕头或卷起的毯子,将孕妇右侧腰部和胯部一起垫高,这样不至于使病人扭着腰难受。

问:仰卧位低血压综合症的发生率不是100%,为什么?

因为在主动脉和下腔静脉受阻时,我们的身体会有一些应付的办法:

  • 建立更多的动静脉侧枝循环,让血流绕过受阻部位;

  • 神经反射会代偿增加血管收缩能力来提高血压等;

  • 孕妇腰部脊柱前突的程度不同,前突明显的使得下腔静脉不易受压。

但是,我们没有办法确定哪些人有足够的动静脉侧枝循环来代偿主动脉下腔静脉受阻;哪些人的神经反射活性足以使血管收缩到血压正常的程度;我们对不同人的脊柱与子宫关系、子宫形状和变软程度也不能预测。

还有,实验证实,腹主动脉下段分支灌注的下肢(股)动脉和(腘)动脉压在上肢动脉压正常时也可以降低。也就是说,即使母亲上肢测量的血压正常,也不除外可能因为腹主动脉受压而造成的子宫血流不足和胎儿受损。

所以,为了保证每位母亲和胎儿的安全,我们要求所有怀孕20周以上的孕妇都要保持子宫左倾位。

(美国塔夫茨大学医学中心麻醉科,“无痛分娩中国行”主任 赵培山 供稿,图片来自网络

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