【妈咪课堂】为什么怀孕要做那么多检查?关于妊娠健康管理那些事

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在我国，妊娠的管理是按照属地化原则开展工作的，县( 区) 一级的妇幼保健机构负责本辖区孕妇的管理、信息统计等工作，辖区内开展助产服务和围生期保健服务的医疗保健机构负责对个体进行妊娠期管理，提供医疗保健服务并向辖区上报信息。世界卫生组织、卫生部、中华医学会妇产科分会均制定了孕期保健的相应指南，对于加强妊娠期的管理起到了重要的作用。

妊娠前的管理

叶酸补充

神经管畸形是最常见的出生缺陷之一，孕妇叶酸缺乏是引起胎儿神经管缺陷的主要原因。神经管的闭合发生在胚胎发育的 3 ～ 4 周，叶酸缺乏可能导致神经管不闭合从而出现以脊柱裂和无脑儿为主的神经管畸形。为了预防神经管畸形，叶酸的补充应在孕前进行，通常补充叶酸 4 周后体内叶酸缺乏的状态才能纠正，所以补充叶酸建议在孕前 3 个月开始，至少应在孕前 1 个月开始才能达到较理想的效果。建议有生育计划的妇女应常规服用叶酸。

感染性疾病筛查

对胎儿影响最重要的包括梅毒、艾滋病病毒，孕前如发现感染，通过合理的治疗可以明显减少母婴垂直传播的几率。风疹病毒感染的检测能了解妇女的免疫状态，对于 IgG 抗体阴性的妇女建议接种风疹疫苗。对巨细胞病毒等的检测可以帮助鉴别妊娠后感染巨细胞病毒是原发感染还是继发感染。

口腔保健

孕前应进行常规的口腔保健，包括洁牙，治疗牙龈炎、牙周炎、龋齿等口腔疾病。孕妇牙周病的发生率可能高达 30%，但在孕期接受口腔保健的比例很低，围生期保健专业人员应建议妇女在孕前和孕期进行口腔保健，完成必要的口腔疾病治疗。

妊娠后口腔可能发生生理性变化，如牙龈增生等，孕期激素水平的增高可使牙龈毛细血管扩张、增生、淤血，炎症细胞和渗出增加，牙周局部的酶活性升高，牙龈结缔组织松懈，是妊娠期妇女牙龈炎易发的原因。内分泌的改变使组织新陈代谢紊乱，导致牙龈对菌斑的反应变化而出现炎症。此外，妊娠期妇女体内的孕酮，可能为牙周厌氧菌生长提供营养，使细菌的数量在菌斑中达到可致病的高度，从而引起牙龈炎。孕期牙周疾病既是可以预防的也是可以治疗的，甚至拍摄牙片也是安全的，预防性的牙科治疗应尽早在妊娠期开始。

孕早期的管理

建卡的时机

卫生部和中华医学会妇产科分会产科学组的指南均建议在孕早期至少进行 1 次产前检查，公众的理解孕早期即怀孕的前 3 个月，有相当一部分妇女的月经可能不规律，如 3 个月的时候才进行初次检查，可能实际孕周已经超过 14 周，就会错过一些重要的检查，如颈后透明层厚度( nuchal translu-cency，NT) 的筛查( 要求在 11 周至 13+6周进行) 。

因此，建议在妊娠 6 ～ 8 周到医疗保健机构进行初次产前检查并建卡，包括对既往病史的询问，完成乙肝、人类免疫缺陷病毒 ( human immunodeficiency virus，HIV) 、梅毒、风疹等检测，给予营养、心理、卫生和避免致畸因素的指导，提供疾病预防知识。

感染性疾病筛查

如在妊娠前未进行感染性疾病的筛查，在孕早期及时检测并有效治疗仍能显著改善妊娠结局，包括梅毒、HIV 等。对风疹病毒、巨细胞病毒检测其 IgG、IgM，了解是否发生了血清转换，必要时进行 IgG 亲和力检测，可以基本判断原发感染或再发感染，便于对胎儿的预后进行判断。但如果在孕中期及以后才进行这些检测很难判定感染发生的时间，只能是增加孕妇及家属的困扰。因此，目前不把TORCH 检查作为常规，但在孕早期有流感样症状的孕妇建议进行风疹及巨细胞病毒感染的检查。

孕中期的管理

唐氏综合征筛查

唐氏综合征 ( Down' s syn-drome，DS) ，即 21 三体综合征，主要临床表现为智力障碍，可合并其他先天性疾病，如: 先天性心脏病、白血病、甲状腺疾病、癫痫等。DS 筛查可以在孕早期或孕中期进行。在孕早期可以检查 NT，即测量皮肤到颈椎之间皮下组织间隙，测量值增高提示患 DS 的风险增高。

孕早期也可以联合检测游离β-HCG 和妊娠相关蛋白 A( PAPP-A)进行 DS 筛查。在孕中期进行血清 HCG、AFP、游离雌三醇、抑制素 A 检查，并结合孕妇年龄、孕周综合评价 DS 的患病风险是广泛采用的 DS 筛查方法，如结果高于临界值即是高风险，需进行羊膜腔穿刺，羊水细胞培养，明确胎儿染色体有无异常。

胎儿系统超声检查和超声心动图检查

是指经过专业培训，最好是具有产前超声诊断资质的医师利用高分辨率的多普勒超声设备对胎儿的全身结构，包括头颅、颜面部、心脏、脊柱、腹部、四肢、脐带、胎盘、脐血流等进行仔细的检查，建议有条件最好将胎儿超声心动图检查纳入，因为近几年我国出生缺陷监测的数据表明先天性心脏病连续居于首位。通过超声检查可以发现部分特殊的结构异常，从而为孕妇和医生提供帮助，以进行适当的监护、保健和干预。

系统超声检查可以利用三维或(和) 四维超声成像技术，但三维或四维超声并不等同于系统超声。由于胎儿的系统解剖结构、孕周、操作者的技术水平以及设备精度的关系，胎儿畸形的检出率不尽相同。胎儿心脏超声检查适宜在妊娠16 ～ 28 周时进行，最佳时间在孕 20 ～ 24 周。我国目前主张在孕中期进行结构异常筛查，在孕期保健时应充分告知胎儿系统超声和超声心动图检查的意义，并做好时间安排。

贫血的筛查随访

在世界范围内，广泛存在的贫血是一项公共卫生问题，影响到 20 多亿人口，其中有 50%的贫血是由于缺铁造成的。妊娠中期开始由于母儿的需求增加，更容易发生贫血，在发达国家和发展中国家妊娠贫血的发生率分别为18%和56%，特别是在东南亚国家，妊娠贫血的发生率高达 75%。贫血的原因除了缺铁性贫血，还有地中海贫血、巨幼红细胞贫血、镰状细胞性贫血等。

根据世界卫生组织的标准，孕妇血红蛋白低于 110 g/L 即为贫血，特别是血红蛋白低于 70 g/L 的严重贫血可能对母儿生命造成威胁。此外，贫血也会增加低体重儿和早产的发生率，研究表明，孕妇补充铁剂和叶酸，可使低出生体重发生率从43%降低到34%。因此，在孕期管理时必须加强对贫血的筛查，建议在孕早、中、晚期均进行贫血的筛查，及时查找原因并治疗，积极纠正贫血，以保障母儿的健康。

孕晚期的管理

胎动计数

计数胎动至今仍是最古老最简单的评估胎儿安危的手段。建议孕妇在 28 周以后开始注意胎动的情况，每个胎儿有其自己胎动的模式，没有足够的证据制定一个胎动正常的特定界限。一旦孕妇感觉到胎动减少应及时进一步检查，而不应等到第 2 天再做处理。每天记录感觉到 10 次胎动的时间，如果 2 小时没有感觉到 10 次胎动立即进一步评估，我国传统应用的是早、中、晚计数，分别计数 1 小时的方法，但鉴于有的孕妇时间不便安排，推荐这种 10 次胎动计数方法也可行。

促进自然分娩

自然分娩是人类分娩的本来状态，剖宫产只是在母儿的安全受到威胁时进行的手术.我国抽样调查的结果显示剖宫产率为 46. 2%，居参与调查国家的首位，其中无指征剖宫产占到 1/4，而其他国家不超过 3%，我们的近邻日本只有 0. 03%。剖宫产率增高原因是多方面的，孕期在每一次孕妇学校的讲课要使孕妇及家属了解自然分娩与剖宫产的利弊，从而树立自然分娩的信心和决心。