二胎时代:瘢痕子宫妊娠引产方的选择

随着全球剖宫产率持续上升，以及育龄妇女腹腔镜子宫肌瘤剔除术的广泛开展，瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避。而随着我国人口政策的调整（全面二胎政策），瘢痕子宫再次妊娠问题需要特别关注和重视。

瘢痕子宫妊娠引产方法

前列腺素制剂

不同类型的前列腺素制剂引发的子宫破裂的风险不同，目前临床常用的制剂有米索前列醇片（PGE1类似物）和地诺前列酮栓（其他名称：欣普贝生）。过去十多年来，许多小规模研究报道，瘢痕子宫者应用米索前列醇引产会增加子宫破裂的发生风险。ACOG指南指出，米索前列醇不能用于有剖宫产史或有较大子宫手术史的孕妇孕晚期促子宫颈成熟及引产。ACOG和SOGC均禁止使用PGE1制剂，如米索前列醇，认为其导致VBAC产妇子宫破裂的风险较高。地诺前列酮说明书中明确指出瘢痕子宫为使用地诺前列酮的禁忌症。我国引产指南则将前列腺素制剂作为瘢痕子宫妊娠引产的禁忌。

缩宫素

多数研究认为，TOLAC（剖宫产后阴道试产）可以使用缩宫素加强宫缩，但不宜采用大剂量方案，但目前尚未确定缩宫素剂量的上限。缩宫素增加了子宫破裂的风险，这与缩宫素的使用剂量密切相关。瘢痕子宫妊娠引产过程中，若缩宫素使用剂量>20mU/min（相当于将2.5U缩宫素溶于乳酸钠林格注射液500mL中，滴速为60滴/min）子宫破裂的风险约为自然发作分娩的4倍。

机械方法

ACOG指南认为，鉴于没有确切的资料证明会增加子宫破裂的发生风险，宫颈不成熟的瘢痕子宫孕妇尝试TOLAC者，可以选择应用机械方法促子宫颈成熟。我国2014年发布的关于引产的指南指出，VBAC产妇可以选择宫颈管内应用Foley导管等机械方法促宫颈成熟引产。但是，Foley导管说明书中并不包括足月引产促宫颈成熟的适应症，而瘢痕子宫为放置球囊的禁忌症。2017年引进中国的Dilapan-S是专门为妇产科研发的一款吸湿性宫颈扩张棒。Dilapan-S温和扩张宫颈，可以应用于瘢痕子宫患者，有大量剖宫产史患者的使用经验及文献数据，是瘢痕子宫患者尝试TOLAC时促宫颈成熟的最佳选择。