剖宫史女性再怀孕,安全吗?

吉林省人民医院生殖中心

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随着二胎政策的开放，许多头胎剖宫产的女性打算孕育第二个孩子，可是这对于医生和产妇来说都是一个挑战，因为疤痕子宫在分娩过程可能出现诸多无法预料的状况。

瘢痕子宫是指子宫因前次剖宫产、肌瘤剔除、子宫穿孔修补术等使子宫留下疤痕。疤痕子宫再妊娠会发生多重风险：如子宫疤痕处妊娠、前置胎盘、植入性胎盘、产时产后宫缩乏力、子宫破裂、产后出血和盆腔粘连等。

疤痕子宫再妊娠有哪些风险？

一.剖宫产疤痕子宫再妊娠子宫破裂风险

由于疤痕部位缺乏肌纤维和绒毛的侵蚀的作用，妊娠早期子宫就可能存在破裂的风险。在妊娠晚期或者分娩过程中，胎儿的快速增长，羊水/胎盘导致宫腔压力增加，疤痕受到机械性牵拉，使得疤痕子宫破裂风险增加。

既往有剖宫产史孕妇再次妊娠发生子宫破裂的风险是既往阴道分娩孕妇的37倍；1次、2次剖宫产后再次妊娠时子宫破裂发生率分别为0.5%、2%。

子宫切口选择不同，再次妊娠子宫破裂的发生率也有所差异，子宫体部纵切口、子宫下段纵切口、子宫下段横切口再次妊娠时子宫破裂的发生率分别为1.2%、1.1%、0.68%。

研究认为, 剖宫产术后2～3年子宫切口瘢痕肌肉化程度达到最佳状态，因此瘢痕子宫妇女再次妊娠的时间应在剖宫产术后2年。但子宫切口的愈合并非术后时间越长越好, 3年后子宫疤痕肌肉化的程度越来越差, 且逐渐退化, 组织失去弹性, 子宫破裂可能性相应增加。

二.前置胎盘和植入性胎盘

2000年国外学者将剖宫产疤痕妊娠分为两种：内生行和外生型。

内生型是指向宫腔内生长，妊娠囊着床在瘢痕处，子宫下段变薄，此时若盲目刮宫会引起大出血。中晚期妊娠会继发胎盘前置和植入型胎盘。

外生型向膀胱方向生长，妊娠囊着床于子宫瘢痕的肌层，子宫前壁下段肌层变薄，甚至是缺失的，在妊娠早期引起子宫穿孔破裂，出血，在中晚期继发植入型胎盘，甚至穿透到膀胱和临近器官，这就增加了产科危重症的抢救和子宫切除的风险。

1.前置胎盘形成原因

子宫内膜受损形成瘢痕，胚胎血供不足，扩大胎盘面积获取营养；子宫内膜瘢痕处蜕膜分化不良，孕囊种植位置偏低；子宫瘢痕部位伸展性差，着床在瘢痕上的中孕期“前置状态”的胎盘不易向上迁移。

研究发现瘢痕子宫妊娠前置胎盘发生率较正常妊娠增加5倍，其中38. 2%并发胎盘植入，2次或以上剖宫产后发生的比例更高达59. 2%，产后出血率达90%，子宫切除率高达66%。

2.植入胎盘形成的原因

子宫内膜基底层受损，胎盘绒毛植入过深；胚胎种植在瘢痕部位，并且向瘢痕深处生长。目前尚无准确预测前置胎盘和胎盘植入的方法，多采用影像学的方法来辅助诊断；子宫的前置胎盘常常种植在子宫瘢痕部位，称为凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘的胎盘植入发生率高，易出现严重产后出血、休克、弥散性血管内凝血，DIC 。

有个别研究报道，前置胎盘和植入型胎盘风险因素随着剖宫产次数增加而增加。1次剖宫产后再次妊娠，前置胎盘发生率是1%；3次剖宫产后再次妊娠，前置胎盘发生率是2.8%，5次剖宫产后再次妊娠前置胎盘发生率为3.7%。但目前这个结论仍然缺乏大量的数据支持。

疤痕子宫再次妊娠如何做好孕期管理？

1. 妊娠前，瘢痕子宫妇女计划再次妊娠前必须进行孕前检查。医生需要了解此妇女有无不良孕产史，还应了解子宫瘢痕连续性，是否有局部缺损(子宫憩室)。

2. 妊娠早期，医生需了解孕妇疤痕子宫原因，有无剖宫产切口缺陷以及确定胚胎孕囊的位置。其中，影像学技术诊断对于诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）至关重要。

3. 妊娠中晚期，瘢痕子宫再次妊娠应进行严格的孕期检查。孕中晚期可能出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式，中央性前置胎盘常常产前出血早、出血量多，中央性前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道出血应警惕完全性胎盘植入。

如有巨大儿、羊水过多、双胎妊娠、前置胎盘等应高度重视，相应增加产检次数。孕晚期产检要注意子宫下段有无压痛，定期超声监测子宫下段厚度。

疤痕子宫再次妊娠如何选择分娩方式？

疤痕子宫再次妊娠分娩方式可以选择再次剖宫产或者阴道分娩。如果选择阴道分娩，要严格把握好相关适应证和禁忌症，还有对两种分娩方式各产程的相关处理。

疤痕子宫何时选择终止妊娠？

瘢痕子宫再次妊娠终止妊娠时机应综合考虑孕妇及胎儿两方面因素。

1. 前次为古典式剖宫产，此次妊娠建议36～37周终止；

2. 前次为子宫下段横切口剖宫产或肌瘤剔除术，则建议38周后计划分娩；

3. 穿透性胎盘植入浸润膀胱，应在34～35周剖宫产；

4. 凶险性前置胎盘妊娠36周后计划分娩；

5. 瘢痕子宫再次妊娠合并无症状的完全性前置胎盘，妊娠37周需考虑终止；

6. 如果出现大出血或胎儿窘迫则应紧急终止妊娠。

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