孕产 || 一个原发闭经者的怀孕历程

病例回顾

一个小女孩，是个大学生，通过一个熟人找到我看病。

小女孩看起来文文静静瘦瘦弱弱的。身高约1.58米，体重也就40kg。

她从进入青春期起就从没有自然的来过月经。16岁的时候去医院就医，医生给她开了补佳乐黄体酮，然后来月经了。接下来的日子，如果去医院，医生给她用补佳乐，黄体酮，她就能来月经。但是只要一不吃药，就不来月经。这样断断续续就是几年。刚进入大学后，居然就一两年没有吃药。

转眼已经大三了，也谈了男朋友。月经问题、生育问题就提上了日程。闭经成了大问题。

她来找我看病，看月经的问题。初次就诊，她已经一年没有来过月经了。

她这个症状叫做闭经。

什么是闭经？

半年或者3个以上的月经周期不来月经叫做闭经。

闭经不是一个疾病，而是很多疾病的一个共同症状。要想治疗闭经，要先诊断出这个症状后面的疾病。根据不同的疾病给与不同的治疗。

月经的形成是下丘脑—垂体—卵巢—子宫四个器官协同作用。她的闭经是什么问题呢？

闭经原因的诊断

可以肯定的是她的闭经不是子宫原因造成的。因为只要是人工周期治疗能来月经，说明子宫对雌激素和孕激素都有反应。如果是子宫内膜损伤，补充雌激素、孕激素后依然不能来月经。

那么下丘脑-垂体-卵巢轴上，是哪一个环节出问题了呢？

当然第一个检查还是做盆腔的超声检查，了解盆腔的状况。

她的子宫很小，比正常的成年人大约小了2cm。这说明体内的雌激素水平很低。雌激素促进子宫肌层、子宫内膜的发育。青春期前，子宫小，叫做幼稚子宫。而绝经后，子宫又再度萎缩，与青春期前相似。都是因为缺乏雌激素。她的子宫这么小，说明常年没有雌激素的滋润。

她的卵巢是正常的，没有多囊的表现，没有囊肿。那么就能排除卵巢的原因吗？

接下来我要给她查激素，查激素六项。雌激素水平很低，这是预料之中的。睾酮的水平也不高。最关键的促卵泡素（FSH）和促黄体生成素（LH）都是正常的，数值都超过5mIU/L。这两种激素基础水平超过5mIU/L，说明垂体功能正常。而垂体能正常分泌促性腺激素，说明下丘脑功能也正常。

激素检查已经可以排除了下丘脑垂体原因造成的闭经，那么只能是卵巢原因了！是绝经还是多囊卵巢综合征呢？

不是绝经，不是卵巢功能不全。因为促卵泡素（FSH）水平不高于12mIU/L。如果卵巢功能衰退甚至绝经，垂体就会分泌更多的促卵泡素（FSH）以促进卵巢上的卵泡发育，分泌雌激素。这是内分泌的反馈负反馈作用。

那么是多囊卵巢综合征吗？诊断标准不够啊。她检查雄激素水平不高，也没有雄激素搞的表现，皮肤白白净净，没有一个痘痘，也没有多毛的表现。超声上也没有多囊卵巢的串珠样的表现。

多囊卵巢综合征的诊断有三条标准

1. 月经稀发或者排卵稀发。

2. 高雄激素或者高雄激素的表现。

3. 卵巢上多囊表现。

诊断多囊要至少符合两条标准。她只符合第一条，因此不能诊断多囊卵巢综合征。

诊断陷于死胡同。除了闭经这一个不是疾病的诊断外，我找不到一个合适的疾病名称做出诊断。

虽然我也不能做出一个明确的诊断，但她的需求就是来月经，暂时没有生育需求。这个问题很好解决。

人工周期治疗

她开始了人工周期治疗。所谓人工周期就是雌激素+孕激素的周期性的用药。具体方法有周期治疗，联合治疗和序贯治疗。

周期治疗

先吃雌激素11-14天然后再吃孕激素11-14天。

联合治疗

雌激素和孕激素一起吃，吃21-28天。

序贯治疗

先吃雌激素11-14天，然后雌激素和孕激素一起吃11-14天。

无论哪一种吃法只要停药都能来月经。月经后再次吃药，如此周而复始，月经就能按时来潮。

我给她是的是芬吗通。芬吗通是一种用来作为激素替代治疗的药物。其实就是序贯治疗。前面14天的药物只含有雌激素，后面14天的药物含有雌激素和孕激素。

她吃药后效果不错，能按时来月经。

补充雌激素，不仅仅是为了来月经，也是希望雌激素滋润全身的器官。长期低雌激素和绝经一样，骨质疏松、皮肤干燥、子宫萎缩。

一晃一年过去了。

她准备结婚了。因为她自己明白自己的身体状况，希望早一点怀孕。

她的需求变了，治疗方法也要改变。

她能怀孕吗？

她要怀孕，首先要子宫成熟，其次要有排卵。

为了让她的子宫成熟，我增加了每天的雌激素剂量。三个与后，子宫有所增大。

促排卵治疗

用什么办法促排卵呢？

这又回到了前面的问题上，要判断是卵巢原因还是垂体下丘脑原因。为了正确的选择药物。我让她停药一个月，再次复查FSH和LH。停药后，果然不来月经了。子宫内膜也不增长了，检查FSH、LH在5-10 之间。

我选择用来曲唑给她促排卵。来曲唑和克罗米芬都是一线促排卵药物。但是只适合垂体功能正常的人。药物刺激垂体分泌FSH，而FSH作用于卵巢，促进卵泡发育。如果垂体功能不正常，药物促排不能成功。所以评估闭经的原因非常重要，

垂体功能不正常的，只能用促卵泡素、绝经促性腺激素促排。

第一个月，监测卵泡，一天一天居然都没有变化，过了半个月只能失望而归。选错了药吗？不敏感？

第二个月，继续用来曲唑促排，剂量没有增加还是2.5mg，连续5天。低10天监测排卵，欣喜的看到卵泡的发育了。到了第十五天，长假了，她检测排卵不方便，算了，顺其自然了。如期月经来潮。

第三个月。继续来曲唑促排卵，上一次有卵泡发育，已经证明选择来曲唑是正确的。但这一次也并不是那么的顺利，促排后，月经第14天，卵泡已经成熟，给她注射了绒毛膜促性腺激素，安排她回家和老公亲密。我们满怀欣喜的等待这排卵。两天后，再次检查排卵，那个大的卵泡没有了，又出现一个卵泡，也成熟了。怎么回事？我也解释不清，卵泡完全不按照套路出牌啊。再注射一次绒促。人重组绒促挺贵的。我也有点惴惴不安。我不想让患者花太多的钱。我告诉她回家去亲密吧，然后10天后自己做尿妊娠试验。

半个月中我忙忙碌碌。那天我门诊，她走进来，我说你又来监测排卵吗？她说“不是，我怀孕了”。

惊喜就这样来临了。

作者介绍

王玉玲

妇产科医生王玉玲，副主任医师，从医25年。擅长女性月经疾病、不孕症、围产期疾病的诊治。著名的女性健康科普作家，新浪微博、今日头条自媒体签约作者，《女性周刊》《国家卫计委机关报》专栏作者。科普畅销书《做个智慧的准妈妈》《子宫的秘密》作者。