产科医生谈二胎那些事

自2015年10月党的十八届五中全会以来，二孩政策一度成为社会的焦点话题。作为妇产科医生，这两个月来切切实实感受到了二孩政策的社会效应：前来咨询生二胎的人多了，取环的人数剧增，生殖医学中心更是人头攒动！
面对这突如其来的“幸福”，有人欢欣鼓舞，积极“造人”；也有人忧心现实，纠结于“生与不生”。而在我们产科医生看来，符合二孩政策并不等同于人人都适合生二孩。高龄产妇增多、瘢痕子宫再生育，将一定程度上增加妊娠合并症与并发症的发生，继而增加孕产妇风险；另一方面，出生率的增加，将对本已紧张的医院医疗资源提出新的挑战，尤其是妇产科和儿科将面临更严峻的考验！

接下来，我和大家谈一谈二胎生育的一些注意事项，希望大家二胎好孕。
一、孕期管理知多少
要生个健康的宝宝，准妈妈们要如何备孕？孕期又要注意什么呢？
1、孕前准备
首先是全面的身体检查，了解有无基础疾病，如高血压、糖尿病、心、肝、肾等疾病。
其次，要做有关生育方面的详细的检查，包括妇科了解子宫、附件有无病变，子宫是否曾经动过手术、月经情况、卵巢功能、甲状腺功能评估等。在临床上，我们常遇到病人咨询有子宫肌瘤能不能怀孕的问题。事实上，子宫肌瘤是妇女最常见的良性肿瘤（30岁以上妇女占20%），然而，有子宫肌瘤并非必需手术切除才能怀孕，更不代表不能怀孕！遇到此类问题需要详细咨询妇产科医生再做决定。
最后，经专科医生评估后可以怀孕者，孕前3 个月开始口服叶酸0.4－0.8mg/天，直至妊娠3个月，可以减少胎儿神经管缺陷的发生。
2、宫外孕与自然流产
我们怎么知道自己怀孕了呢？相信二胎妈妈都非常有经验了，早孕主要通过停经史、早孕反应、尿妊娠试验阳性、B超检查确定是宫内（外）怀孕得以明确。
当验尿知道自己怀孕以后，很多准妈妈又担心会不会是宫外孕，又或者胎儿是否健康。在此提醒大家，有停经、腹痛或异常阴道出血需要及时就医，经血HCG、B超检查可帮助识别宫外孕。由于宫外孕破裂内出血未及时就医，以至失去抢救时机而丧命的时有发生。致命的宫外孕发生率约2%，因此，有腹痛及阴道出血症状的怀孕不容忽视。
除了宫外孕，自然流产也是人们常听到的一种不正常的怀孕。育龄妇女中总的自然流产率约10~15%，若加上生化妊娠流产率可达40-50%。随着孕妇年龄增长流产几率增加，35岁时流产率达25%；40岁达35%；我们需要知道，早期自然流产相当部分是胚胎质量问题，属于人类自然淘汰的一种方式。万一遇到此种情况，可以把流产胚胎送基因检查了解病因。也需要尽快从悲伤的泥淖中走出，为下一次怀孕作充分准备。
3. 孕期管理
一次正常的怀孕需要从早孕期开始管理，必须按时产前检查。11 -13＋周行B超和早期血清学筛查、20-24周三维超声筛查、24-28周需行糖耐量试验。中国妊娠期糖尿病发生率为15-18%，应重视孕期体重管理。到了晚孕期，更应加强监护，自数胎动，定期到医院做胎心监护。对早产、妊娠期高血压疾病等风险高的患者，我们产检医生也需要加强管理。若孕妇年龄达到或超过35岁，胎儿染色体畸形的概率增加，建议作产前诊断。
在孕期检查里，B超是安全又必不可少的一种手段。一般孕6-7周首次检查，明确宫内妊娠，确定孕周；孕11-13﹢周行B超早期筛查；孕20-24周中孕筛查胎儿结构（三维B超）；孕30-32周B超评估胎儿生长发育及胎位；最后分娩前还需行最后一次B超评估。
一路过关斩将，终于到了晚孕期，很多孕妇会纠结于到底该阴道分娩还是剖宫产。第一胎阴道产者，再次生育阴道分娩成功率高！第一胎为择期剖宫产分娩者，第二胎目前国内相当部分人仍选择剖宫产，毕竟试产失败面临急诊剖宫产的并发症远远大于计划性二次剖宫产的风险。除非已经自然临产则阴道分娩的成功率增加。近年国内业界已对一次剖宫产再次妊娠剖宫产的看法有所改观。

二、瘢痕子宫那些事儿
接着，我们谈一谈瘢痕子宫再生育风险评估及管理。不管是做过剖宫产，还是子宫肌瘤剔除、子宫畸形矫正手术的子宫，都称之为瘢痕子宫。
1.瘢痕子宫再次生育发生前置胎盘的机率增加，有报导一次剖宫产后发生前置胎盘机率由0.38%上升到0.63%。
2.胎盘植入概率同样随剖宫产次数增多而明显增加（1、2、3、4 / 3%、11%、40%、61%）。
3.而对于有剖宫产史，本次妊娠为中央性前置胎盘，胎盘植入在瘢痕上的情况可诊断为凶险性前置胎盘，此类孕妇产时出血多，常常需大量输血、甚至切除子宫止血。尽管在医学科技相对发达的今天，凶险性前置胎盘造成的产后大出血仍是产妇死亡的重要原因之一。
那么，凶险性前置胎盘能早诊断、早处理吗？答案是肯定的。早孕B超可判断妊娠囊有无种植于前次剖宫产瘢痕上，若确定为瘢痕部位妊娠，建议在早孕期终止妊娠。而到了晚孕期，阴道B超可判断有无前置胎盘、胎盘植入，必要时需行MRI协助诊断。如确定为中央性前置胎盘或胎盘植入，应注意产前出血，医生会充分准备下择期剖宫产。
4、子宫破裂风险：⑴上次剖宫产此次阴道分娩，子宫破裂的发生率约为1%。⑵子宫破裂相关因素包括：①再次妊娠的间隔时间：太短（＜6个月）或太长都不宜，建议间隔2年时间。②手术方式（上次手术为古典式剖宫产更容易子宫破裂）。③胎儿大小（显而易见，分娩巨大胎更容易发生子宫破裂）。④催产等。
瘢痕子宫生“二胎”能否顺产取决于多方面因素：比如上次剖宫产原因是否存在？上次剖宫产手术方式、愈合情况？这需要结合本次胎儿大小、有无妊娠合并症或并发症等综合判断。瘢痕破裂影响因素多，关键取决于瘢痕部位的弹性及所能承受的张力，薄的不一定会破，厚的也不一定不破裂。因此，B超测量子宫下段厚度意义不大。同时，我们应重点关注腹腔镜下壁间子宫肌瘤剔出术后的瘢痕子宫，这种情况发生子宫破裂的风险高于剖宫产瘢痕，不建议阴道试产。