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时间：6年前 (2018-02-11)来源：怀孕期阅读量: 821
南昌大学第一附属医院 涂丽丹
第三届中国药师职业技能大赛
关于孕妇用药，是每一个孕妇最关心的问题，药物可以通过胎盘直接影响胎儿，也可以通过母体发生变化而间接影响胎儿，因此，在孕期合理用药，安全用药，对保障母儿的安全，维护胎儿的正常发育和健康成长，十分重要。
每一种药物的投放上市都必须经过国家食品和药品监督局（SFDA）的审批，如此才能尽可能保证患者的用药安全。并且对于药物的适应症，监督机构只有在充足证据之下才能慎重批准一个新的适应症。
美国食品和药品监督局（FDA）也是同样谨慎，特别是在六十年代服用沙丁度胺（商品名“反应停”）引起广泛关注的严重婴幼儿畸形（类似“海豹”一样的短小肢体），因此长时间以来任何药物都需要进行严格认证。
就母婴安全性这一话题来说，美国食品和药品管理局根据药物致畸结果的相关研究，将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D和X 5个等级。
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级别分类 |
具体介绍 |
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A类 |
充分的人类研究明确说明不增加胎儿的患病风险，特别是孕期。 药物标签应注明：“目前已有证据均不支持孕期妇女服用药物可能增加孕早期（或者中晚期甚至整个孕期）胎儿风险，但药物的可能风险依然不能完全排除，因为临床研究任然不能晚期排除”。必须注明对出生后的生长，发育功能是否有影响。 |
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B类 |
目前缺少人类研究，只有相关动物实验证据支持无风险，或者当前只有少量人体研究。 标签应标明：“动物生殖实验提示该药物在人类剂量仍无证据显示对生育能力或者胎儿有影响。孕妇的相关资料仍不足。因为动物生殖实验常常不能预测人类实际活动，本药物只能在确实需要时才能使用”，必须注明对出生后的生长、发育功能是否有影响。 |
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C类 |
动物实验显示对胎儿无害，但人类研究依然缺乏证据。在危险大于收益的情况下，可以谨慎考虑。药物必须标明在动物中具有致畸或其他对胎儿的副作用，但孕妇资料仍不足。 |
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D类 |
已有证据证明对胎儿有危害，在孕期应权衡利弊，当且仅当天在利大于弊时才可使用。药物必须标明具有致畸或其他对胎儿的副作用。 |
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X类 |
孕妇忌用，风险远大于收益。 幼儿和人体研究均证明有致畸作用，或者从研究者或者市场应用来的不良反应报道可以明确提高胎儿危害的证据。若应用该药物，带来的可能风险远远超过任何医学益处，药物标签必须予以说明！ |
以下通过一个案例来进行分析：
患者情况：张某，女，38岁，肺炎（不知道自己怀孕）。
用药情况：盐酸左氧氟沙星注射液0.5 ivgtt qd；第3d后改为头孢克洛0.25 tid ×7。
患者经历：病好后，发现月经没来，经检查确认已经怀孕（头胎）。
得知怀孕后，患者及家属很欣喜同时也很担忧，积极找医生咨询，因为左氧氟沙星会影响胎儿软骨发育，很多医生建议，最安全的方法是中止妊娠。
但考虑到实际情况，患者年龄已经38岁，一旦中止妊娠，再次怀孕会比较困难，因此，患者又来到妊娠用药专科门诊咨询。
这种情况下，临床药师怎样与患者沟通，需要哪些专业知识，如何交流？
首先，作为临床药师，我们需要了解相关背景知识。
1.药物对妊娠期间的影响主要包括四个方面
（1）药物在孕妇体内的药动学特点
药物在妊娠期患者体内的吸收、分布、代谢、排泄会有较大差别。
药物的吸收
妊娠早期早孕呕吐会影响口服药物的吸收，药物生物利用度降低；妊娠中晚期，胃肠蠕动减慢，特别是胃排空减慢，药物在胃中停留时间较长，而大部分药物都是在小肠中被吸收，因此吸收峰或达峰时间会延迟。
药物的分布
妊娠期孕妇血浆容积、体重、体液总量、细胞外液均增加，药物分布容积明显增加，对水溶性药物有效血药浓度降低的影响具有重要意义。药物还会经胎盘向胎儿分布。妊娠中晚期妇女的药物需要量应高于非妊娠期妇女。
药物的代谢
由于激素的改变，胎儿体积的增加，妊娠期妇女肝脏负荷增加，药物代谢受到影响，不同的药物产生不同的效果。
药物的排泄
妊娠期肾小球滤过率增加，多种药物的消除率相应加快，尤其是主要经肾排出的药物。
（2）药物在胎盘的转运及代谢
药物作用于胎盘并透过胎盘，才能作用于胎儿。胎盘的生理结构及胎盘屏障逐步到12周才能完全形成，起到胎盘屏障的作用，在此期间用药风险较大。
（3）药物在胎儿体内的药动学特点
药物在胎儿体内的吸收分布代谢排泄也有动力学特点。胎儿的肺没有张开，因此胎儿肺循环很低。而胎儿大脑循环血量较多，药物一旦进入胎儿体内，对胎儿大脑的影响较大。
（4）用药时的胎龄
有些药物在妊娠早期是D级，随着时间不同，晚期可能会变成C级或B级。如糖皮质激素三个月以内是D级，三个月之后就是C级或B级。因此，用药对不同的胎龄也会产生不同的影响。
2.人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程
人胚胎发育中的致畸敏感期，分为3个阶段：
不敏感期：受孕后2周内（末次月经的第14-28天）
这个时期药物对胚胎的影响是“全或无”，即要么没有影响，要么有影响导致流产，一般不会导致胎儿畸形。
敏感期：受孕后3-8周（末次月经的第5-10周）。主要器官畸形的最危险时期均在此期，如脑在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心脏在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。
低敏感期：受孕后9-38周（末次月经的第11-40周）。
接下来我们就需要评估患者所面临的风险。
那么我们需要知道下面2个问题：
（1）用药时间？什么时候开始，什么时候结束？末次月经什么时候来？
该患者用药时间为末次月经开始的第27-29天。
（2）平时的月经周期多久？
该患者月经周期为28天（较为规律）。
分析：
受精卵形成后14天以内即末次月经第一天开始计算的28天以内是相对不敏感期，遵循全或无的规律，这位患者比较特殊，用药时间是在末次月经27-29天。跨过了这个28天内的相对安全期。
受精卵形成后，四肢是在24-36天才开始启动发育，四肢与骨骼同步发育。如果左氧氟沙星这个时候已经在体内被清除掉，那么对胎儿影响会比较小，甚至没有。
我们推算：受精卵形成后24-36天，相当于末次月经后38-50天。该孕妇用药时间是在末次月经27-29天。距离38天还有9天。此外一般的药物经6个半衰期后，就能够被清除99%。左氧氟沙星半衰期为6-8小时。因此6个半衰期后是36-48小时后，也就是说，距离38天仍有7天。
因此，最终临床药师建议为：从药学角度分析，根据上述用药时间推算，药物清除后，胎儿还没有开始骨骼发育，可以继续妊娠，但如果有流产或出血风险，不要保胎。
患者结局：患者顺利生出近8斤重健康男宝一枚。
总结
现实生活中，上述的案例并不少见。此外不同年龄段的妊娠期妇女面对的困难、并发症等风险不同，尤其是在目前开放二胎后，高龄产妇比比皆是，妊娠过程中难免需要用药。
那么用药后怎样评估药物对患者的风险，这就需要临床药师结合实际，积极与医生相互沟通，对各种风险因素进行评估，并遵循科学原则、倾向性建议原则，专业之间相互沟通、相互尊重的原则，为患者提供专业的咨询。
此外，人文关怀也不可或缺，妊娠期间患者一般本身心理压力就较大，或多或少有焦虑情绪，这个时候，临床药师也可以积极与患者沟通，宽慰患者，增加患者信心。
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