致产房:胎粪污染、二胎政策对中国围产医学的挑战

全面放开二胎政策

对中国围产医学的挑战

美国德克萨斯大学西南医学中心 - 陶为科

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2015年6月，我带领一支由美国产科、麻醉科、新生儿科和产房护士组成的中国行团队，来到国内一家省级妇幼保健医院进行示范和带教。此行的美国产科医生，是我们德克萨斯大学学有建树、颇具名气的 Jeanne Sheffield医生、著名的《威廉姆斯产科学》编委之一，目前她已赴约翰霍普金斯大学就任产科主任一职。

当时病房有位产妇，是本院职工的一个熟人；她宫缩规律，已进入活跃产程，但出现了羊水胎粪污染，向我们咨询可否继续尝试阴道分娩。Sheffield 医生检查后表示：“给她做硬膜外分娩镇痛吧 - 硬膜外分娩镇痛是世界上最好的东西。”后来，我们欣喜地得知这位产妇顺利分娩，母婴安康。

但我也知道，国内不少医院在处理羊水胎粪污染的情况时，原则上是进行剖宫产的。回到美国后，我把我科一位护士穿的T恤衫拍了张照片，通过电子邮件发给了这家省级妇幼保健院的同行，上面写着：MEC Happens. Labor and Delivery through Thick and Thin. (胎粪污染时常有，轻重都可自然生)

2015年12月，我又带领一个中国行小分队，前往河北石家庄和广东新会。这次随行的产科医生是美国亚利桑那大学的 Maria Manriquez医生，她从医三十余载，具有丰富的临床和教学经验。无论是产房带教还是每日总结，玛利亚医生(对，这是当地医护人员对Manriquez医生的爱称)都要反复向我们国内的医务人员强调：“剖宫产的指征，在中国太松(soft indications)了。择期剖宫产的真正适应证，只有下列三种：1）遮盖宫口的前置胎盘；2）倒转未成功的胎位不正；3）胎儿明显巨大而试产毫无希望者。有时看起来产妇骨盆不理想，但未经试产，不能过早得出结论。同样，第二产程长不是指征，产妇非感染性发热不是指征，甚至有时因为胎心率下降中转剖宫产、在手术开始之前仍然要复查一遍多普勒胎心监护，以避免不必要的剖宫产。”

这几个小小的故事，反映了中美产科之间理念上的巨大差异。国内许多产科医生，常常认为只要产妇出现任何并发症，无论是高血压、多胎、胎粪污染、糖尿病还是内科合并症，都需要、并且只能用剖宫产来解决。君不见国内许多三甲医院的产科，剖宫产率之高、阴道分娩率之低的现状着实令人惊愕，而这些医院的硬膜外分娩镇痛率则基本为零。和这些科室的主任们交谈，他们大多振振有词：我们这里收治的都是重症患者，她们根本不适合阴道分娩啊。而在美国，见证过阴道分娩和硬膜外分娩镇痛的产科医生，都和 Sheffield 医生、Manriquez医生持同样的观点：阴道分娩，对于产妇和胎儿，临床结局均优于剖宫产。而硬膜外分娩镇痛则被一致公认为是阴道分娩母婴的保护神，越是重症患者，越是要尽早做硬膜外置管。

两次回国之间，国内大环境发生了一个巨大的变化：国家全面放开了二胎政策。因此，我们的小分队在石家庄和新会两地都为准妈妈准爸爸准祖父母们开办了孕产期健康教育大讲堂。大家提问很活跃，其中一半问题关心的是头胎剖宫产后二胎是否还可以经阴道试产，而另一半问题则是咨询如何准备能保证多生几个孩子的。我们在鼓励剖宫产后二胎经阴道试产的同时，再三叮嘱产妇们一些要注意的事项，特别是第一次手术子宫上切口的方向。同时，在院内座谈时，我们也反复强调了持续性胎心监护的重要性，并多次谈到产科输血的理念和设备问题。

回美国前，我在广州和武汉等地分别和一些规模较大、级别较高的综合医院的产科和麻醉科的领导们谈到了开展硬膜外分娩镇痛的紧迫性和困难性。一位产科主任告诉我，她深切感受到孕产妇们对经阴道自然分娩的需求以及开展硬膜外镇痛的必要性。她目前所在的这个“顶尖”医院虽然年分娩量较大，但如果不尽快开展硬膜外分娩镇痛的话，准妈妈们就会流向其他医院，那么今后无论是个人的学术进步还是科室的可持续性发展，都会面临严重的挑战；因此作为产科主任，她很愿意将开展阴道分娩的科室收入分给麻醉科一部分，以支持麻醉科开展硬膜外镇痛的工作。另一位麻醉科主任，也谈到本月即将召开的院内工作会议，院领导和产科主任都会向她施加压力，敦促她接受和开展硬膜外分娩镇痛，她觉得再固守陈旧观念、沿袭过去的老路，其实已经无路可走了。

如此看来，从国家政策和民众愿望出发，大力提倡健康安全的阴道分娩、降低无医学指征的剖宫产率，已经是人心所向、势不可挡的了；而提供舒适安全的阴道分娩，是现代产科生存的基本条件。在这一点上，硬膜外镇痛不仅为孕产妇提供了“无痛分娩”的人道主义关怀，也是经阴道试产中紧急剖宫产的麻醉生命线。众望所归、大势所趋，产科要么和麻醉科紧密配合，做好硬膜外镇痛下的阴道分娩，占领竞争的制高点；要么坐等被孕产妇淘汰、被竞争对手远远抛在后面。

那么，中国的产科、产科麻醉、新生儿科和输血等科室，在全面开展阴道分娩的工作上，当下面临着哪些具体而紧要的挑战呢？

国家法律政策对医生保护不足

历经30多年空前绝后的剖宫产一代人之后，要真正做好阴道分娩，我们的产科实际上需要一个回溯研究和经验再积累的过程；但目前医患关系如此紧张的大环境，使医务人员不由自主地深陷过度保护医疗的泥淖，并时常惴惴如惊弓之鸟，有时不得不放弃临床指南和医学循证，继续依从普通社会老百姓的思维和意愿行医、行事……这个困局使得阴道分娩的产科工作难以走上正轨。而导致局面更加恶化的是目前处理医疗事故/纠纷的法律依据是教科书和药品说明书，但教科书并没有与时俱进，而药品说明书仅仅是保护药商的免责声明，此二者对临床实际工作毫无指导意义，更谈不上用来分析和裁决高度异质性和个性化的临床案例了。此外，所谓的珍贵胎儿剖宫产、血补丁非法、穿刺遇到异感则改全麻等等，都是一些出处可疑、逻辑荒谬的奇谈怪论，反而干扰和阻挠了一线医务人员开展正常的、国际通行的、具备严格循证医学基础的临床工作。

高危产妇持续性胎心监测使用不足

中国医院的产房虽然早已走出了木质听筒听胎心的历史时代，但离现代产科要求的规范胎心监测仍有着明显差距。胎心变化是阴道试产过程中最为敏感的风险指标，因为在子宫破裂初期，产妇本身的生命体征往往不会出现明显的血流动力学改变，但胎心率(FHR)骤降则是最早出现、十分敏感而且非常易于监测到的报警指标。我们随行的产科护士Catherine Harvey对国内护士多次强调：“所谓‘持续性胎心监测’，不仅是指用连续性监测取代间断性监测，更重要的是连续性胎心监测应该一直持续到胎儿娩出。”目前美国的现代产科已经把持续性胎心监测做到了全院网络覆盖 - 待产室、产房、护士站、医生办公室、楼道、休息室和手术室等等；只要需要，任何地方都可以看到，足见胎心监测的必要性和重要性。

反观国内，大部分医院产科都配备了床旁胎心监测仪，硬件配置好的还建立了护士站中央监护系统。但可惜的是，产科医务人员对持续性胎心监测的认知度和重视程度普遍不足：护士站就算安装了电子屏幕，也只是象征性地显示一个很短的时间窗口，既不显示长时间监测曲线，也没有持续走纸记录胎心胎动变化，人为造成胎心监护动态观测的功能缺失，进而可能延误产科危急重症预警和抢救的重要时机。这一点，希望我们的医务人员高度重视和警惕。

现行政策成为现代输血治疗的桎梏

国内几乎各个医院都制定了安全输血制度，但是国家法律法规层面的临床用血管理制度却使得医院的“安全输血”无法“安全”！例如，统一建立地区性中心血站，撤销部分医院的血库，这就给产科抢救危急重症患者埋下了致命的隐患。因为不论医院大小，只要出现产妇大出血，输血就必须立刻跟上；可目前一些地市级医院距离中心血站大多有一个或数个小时的车程，遇上堵车则时间更长，一旦无法及时输血，再高明的产科医生也是回天乏术。因此，没有院内血库的产科，就是危险的产科！此外，紧急情况下的输血，仍然需要交叉配合血，这在世界各地都早被证明是不必要的步骤，而在中国仍然是一个法律上的要求。这些合法但不合理的规章制度，已经成为现代产科(房)建设的掣肘之举。

产科无专用手术室

或现有手术室配备不合理

多年的择期剖宫产历史，使得剖宫产在国内几乎成了普通手术室里一个最常见的操作，而不是一个在产房内完成的手术。这种体系导致了三个弊端：一是在阴道试产过程中需紧急中转剖宫产时，患者转运时间过长；二是由于手术室麻醉医生并非产科麻醉专业，无法跟进产科麻醉的最新思维、学术进展和操作技术；三是麻醉科把分娩镇痛和剖宫产麻醉分成两个摊子，实际上对前者投入的决心和力度(比如配备人力资源、出台激励机制、科室间模拟演练等等)远远不能满足现代产科的需求。

当前发达国家普遍把现代产房作为孕产妇手术的中央集散地，而不是单纯试产的地方。紧急剖宫产在那里做，择期剖宫产在那里做，输卵管结扎和诊断性刮宫也在那里做。麻醉科为产房配备专门的(产科)麻醉医生，并尽可能减少在普通手术室内进行产科手术；这样，产房的麻醉医生可以根据每日实际情况合理调配资源，不仅保证产房内24小时有麻醉医生照看低危健康产妇和择期剖宫产患者，同时也时刻待命、为紧急剖宫产做好准备。

麻醉科忧患意识不足

药品设备准备不全

中国产妇的身体状况普遍好于美国产妇，这一点也造成了麻醉医生主观上忧患意识缺乏、客观上应对突发事件经验不足的现状。例如在施行硬膜外镇痛时，不少麻醉医生对高位脊麻、硬膜下麻、血管内药物注射等麻醉危象和并发症缺乏充分的思想准备和应变能力，一旦需要紧急全麻插管抢救时，急救药品和仪器设备又往往储备不到位，严重贻误抢救时机。部分医院即使产房内建有手术室，麻醉机、插管设备、药物、吸引器等等却还存在遇到紧急情况才临时开机、临时查找、临时核对的状况；而美国的现代产房则规定产科麻醉医生对仪器设备和药品器械的日常维护必须达到时刻待命、即刻投入使用的基本要求，以保证紧急剖宫产的顺利实施。另外，美国的产科麻醉医生还要对产房内每一位产妇进行产前评估，提前了解特殊患者，以备危急重症抢救之需；麻醉科办公室里安装有电子显示屏，患者情况可以一目了然，也方便工作交接。这方面的经验的确值得我们国内同行借鉴。

麻醉科不能随时在场

迫使产科局麻

国内大多数医院的麻醉科在人力资源上缺乏决定性主导权，因此在科室自身已经超负荷运行的情况下，再抽调人手去支持产房24小时轮值，实在是巧妇难为无米之炊。这种人力短缺的严重后果之一，就是在产妇需要紧急剖宫产而麻醉医生缺席的危急情况下，产科医生被迫为产妇施行局麻下剖宫产术 - 这种令产妇危险而又痛苦、其痛苦程度可谓残忍的手术方式，在美国已经绝迹40年了 - 而这种处置方式在国内一些医院仍属产科教学内容。在人类文明和医学水平高度发达的现代社会，这种手术方式不仅危险，而且是非常不人道的。我们在国内讨论的两例局麻剖宫产手术，一例产科医生差点割伤自己，另一例由于患者疼痛难忍无法静卧而给予了镇静剂，结果患者发生了吸入性肺炎，现在纠纷还没有完结……局麻下剖宫产这种损病人、害医生、败医院的手术方式，难道不应该及早摒弃、尽可能杜绝么？！因此，产科和麻醉科携手，共同向医院领导争取引进和培养更多的麻醉医生，是做好阴道分娩的先决条件。

无椎管内专业用药

神经并发症使得麻醉医生忧心忡忡

目前国内用于硬膜外分娩镇痛的药物，大多是普通静脉用药，其质量并未达到椎管内用药的生产标准(例如，不含防腐剂)；这可能也是国内硬膜外镇痛的神经并发症率奇高的主要原因。我们建议中华医学会和产科麻醉学组向制药业提出椎管内药物的高标准和严要求，同时也应该教育广大医生：选择不含防腐剂的药物、严格使用过滤器、实施中心药房配药、避免床旁配药的误差，等等。

新生儿抢救人手不足

操作不合规范

1）许多医院没有正规的新生儿抢救流程图；2）对低体重儿、多胎儿等特殊情况估计不充分，人员出动不足；3）儿科或新生儿科基本没有配备专业的呼吸治疗师；4）抢救过程中人员站位不当、分工不明确，并广泛存在一些错误做法例如用吸管做深气道吸引；5）脐带血管插管没有普遍开展；等等。

此外，根据现代产房的建设规范和多年工作经验和体会，我们强烈建议产科、产科麻醉的医护人员同样参加新生儿复苏培训(Neonatal Resuscitation Program，NRP)，以确保多科协作、提高抢救效率。