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时间：6年前 (2018-03-04)来源：怀孕期阅读量: 273
通常认为强直性脊柱炎患者腰痛症状在孕中期会加重，在孕晚期腰痛缓解，但在产后6～12周内病情可能加重。本文旨在给予患者正确的孕前咨询、孕中、分娩及哺乳指导。
AS患者怀孕时腰痛会加重吗？
已有的报道中关于妊娠对AS的影响并不一致。有人认为，80％的AS患者在孕期病情出现变化，通常腰痛症状在孕中期会加重，在孕晚期腰痛症状出现缓解，但在产后6～12周内病情可能加重。
0stensen等报道的9例妊娠合并AS患者中，7例在孕中期疼痛症状加重，但在孕晚期疼痛症状缓解，8例在产后12周再次加重。本研究中的10例妊娠合并AS患者，3例在孕中期腰痛症状加重，未用药物治疗，至孕晚期好转；1例因病情活动在孕晚期使用药物治疗；3例在产后疼痛症状加重；6例在妊娠及产后均保持AS病情稳定。
AS疾病本身会影响妊娠的结局吗？
虽然缺乏足够的随机对照性研究试验，但目前国内外研究结果认为，AS本身对妊娠结局无显著影响。
AS患者该如何备孕？
AS虽是一种慢性进行性全身性关节炎症性疾病，但不影响患者的生育能力。AS患者应进行孕前咨询，请风湿免疫科大夫对患者的一般清况、AS是否活动及所用药物的安全性进行评估；对已发生严重关节或脊柱畸形及生活不能自理者，承受妊娠及分娩将十分困难，应充分说明妊娠风险劝其慎重考虑。
虽然AS本身对妊娠结局并无显著影响，但治疗所使用的抗风湿药物会对胎儿产生不利影响，如柳氮磺吡啶会影响精子及卵母细胞质量，甲氨蝶呤及非甾体抗炎药对胎儿有致畸作用。因此，建议妊娠前停用上述药物3个月以上。对孕期AS病情活动者可使用泼尼松治疗，多项研究报导认为此药对胎儿没有不良影响。
AS患者在孕期应该注意什么？在病情活动时该怎么治疗？
孕期应由产科及风湿免疫科大夫对AS患者进行定期监测及病情评估。注意观察及询问患者的临床症状，对孕早期病情活动者，应密切监测，如药物治疗症状仍未好转，则建议其终止妊娠；对孕中期AS病情活动者可予以泼尼松治疗，以最低有效剂量为宜，该药对胎儿不良影响较小。
对AS导致严重关节或脊柱畸形及生活不能自理者，妊娠有一定风险，孕期对AS临床症状应密切观察，若孕早期AS病情活动，药物治疗症状无好转，则建议终止妊娠。应慎用或者不用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤及非甾体抗炎药等影响妊娠结局的药物。
为什么在妊娠期评估AS患者病情活动度比较困难？
在孕期评估妊娠合并AS患者的病情是否活动比较困难，因为红细胞沉降率、C反应蛋白等指标及疼痛等临床症状在孕期特异性不明显，需动态观察。而在孕期根据腰椎疼痛程度来评估AS是否活动相对困难，因为无法明确区分腰痛是因孕期腰部负荷增加所致的生理性疼痛，还是因AS活动所致。
AS患者备孕、怀孕期间及哺乳期能用生物制剂吗？
目前，美国药品与食品监督管理局(FDA)把依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗等TNF-α拮抗剂均归类为B类药物。目前国际上对此介绍比较全面的BRS（英国风湿病协会）推荐孕期用药指南推荐。
在女性备孕及在怀孕的早期，英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗均被推荐。依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗可用于妊娠全程，而依那西普则建议在怀孕16周后停用。在哺乳期，英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗均被推荐。男性备孕期，英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗均被推荐。而利妥昔单抗、妥珠单抗、阿那白滞素、阿巴西普、贝利木单抗在指南中均不推荐于围产期使用。
除了以上提到的生物制剂之外，其他生物制剂没有足够的循证医学依据支持，用药安全性依据不足。国际上多项研究证明，妊娠患者接受TNF-α拮抗剂后，其正常分娩率、流产率与普通妇女基本一致，但分娩低体质量儿、早产儿的概率较普通妇女稍高。虽然有个别报道孕妇使用TNF-a拮抗剂后分娩畸胎的案例，但其因果关系尚未明确。
因此，TNF-α拮抗剂不应成为妊娠期抗风湿治疗的禁用药物。当必须进行治疗而其他药物对母婴有更大危害时，可在知情同意的情况下可酌情选择TNF-α拮抗剂。但应同时密切监测胎儿发育情况。
AS患者该选择哪一种分娩方式？
国内外多项研究认为，妊娠合并AS本身不是剖宫产指征，分娩方式主要取决于产科指征。国内外文献报道中也指出分娩方式的选择并不影响AS的病情及妊娠结局。高娟的研究中对20例AS合并妊娠分娩的患者中，其中 经阴道自然分娩为8例，剖宫产为12例， 均无不良妊娠结局发生。协和医院周倩的对10例AS合并妊娠分娩观察中，1例患者足月自然阴道分娩，9例因产科因素行剖宫产，均无不良妊娠结局发生。
需引起注意的是，由于本病的病理特征性改变是韧带附着端病，起病始为附着点炎，逐渐发展致韧带钙化，因此在疾病中晚期可致双侧骶髂关节-耻骨联合-骶尾联合发生融合及韧带钙化，分娩时骨产道不能打开，影响产程，可成为骨产道异常的因素之一。
因此，娄玉钤等人的研究认为，若未孕女性患者骶髂关节炎已达3级或相关韧带钙化，应向病人及家属交待清楚，若分娩时产程受阻，应立即行剖宫产，以保母婴平安，防止产伤，提高生命质量。女性AS晚期患者的骨盆列为骨产道异常的因素之一，提醒妇产科医师在临床中注意。虽然临床所见有些女性虽有AS而分娩正常者，有可能是因为患者病变较轻，未影响骨产道，或者虽已有骨产道异常，但骨盆先天发育好，入出口较大，而胎儿不大，不影响分娩。
AS患者产后病情观察及其治疗要注意什么？
根据文献报道，妊娠合并AS患者产后6周～6月可能有一个病情加速恶化的过程，这可能与妊娠3月至产后6周血中可溶性肿瘤坏死因子较非妊娠期增高，而后迅速下降有密切关系。因此，产后也应密切观察，对产后病情加重者应予以药物治疗，如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等。产后因AS病情活动接受以上药物治疗的AS患者，建议停止哺乳。
总之，AS患者应在孕前及孕期全面评估病情，在病情平稳情况下方可妊娠，产科及风湿免疫科医师则应在孕期及产后密切监测及随访，以获得良好的妊娠结局及预后。
引文：
1.女性强直性脊柱炎难产分娩3例分析.娄玉钤,孟庆良,王维莉.山西医药杂志,2000,29(3):252-253.
2.妊娠合并强直性脊柱炎10例临床分析.周倩,边旭明,刘俊涛.中华妇产科杂志,2012,47(1):45-47.
3.肿瘤坏死因子TNF-a拮抗剂对妊娠哺乳影响的研究进展.侯睿宏,张莉芸.中国药物与临床,2009,9(5):414-415.
4.妊娠合并强直性脊柱炎的临床分析.高娟.中华妇幼临床医学杂志,2012,8(5):547-547.
来源：强直性脊柱炎在线
作者：姚小燕 广东省第二人民医院风湿免疫科
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