[天天病例](13)雌激素低下病因剖析及备孕指导

时间:6年前 (2018-03-17)来源:怀孕期阅读量: 470

导读:

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病例来源

2017.7.31

湖南生殖内分泌与产前诊断(三)群

王桂芹大连美林达妇儿医院

患者37岁,备孕二胎,2016年6月因胎停育而行清宫术,同时检查发现了卵巢巧克力囊肿,7月行右侧卵巢巧克力囊肿剥除术。现备孕半年未孕,查AMH0.7ng/ml。平素月经规律4/28天,5、6月监测卵泡两个月,卵泡长到18毫米破掉,但是排卵前雌激素不到100pg/ml,没有LH高峰,排卵后黄体中期孕酮15ng/ml,雌激素还是不到100pg/ml,口服补佳乐及阴道塞芬吗通雌激素水平还是上不来,宫腔镜探查及HSG均未见异常。现口服DHEA(脱氢表雄酮)、阿斯匹林、辅酶Q10、维生素E。  

请教老师:雌激素水平低下的原因是卵巢功能衰退的表现吗? 雌激素没有高峰,LH没有高峰,卵泡排掉的机理是什么呢?如何提高雌激素水平呢?

王若光教授若光医学中心:

这个病例很好,卵巢功能减退的病例我们研究过很多,临床病例很多见,每天门诊都会遇到这类病人,卵巢功能减退程度不等。从你的检查和判断等来看,分析很明确,我完全同意。这些检查和判断就是这类病人的特征,我们常用:卵巢“不青春”来形容。这个病例AMH太低了,卵巢功能很差,卵泡颗粒细胞转化合成性激素的能力很差。

卵巢功能衰退的特点:卵巢功能衰退是一个渐进的过程,可分为早期,中期,晚期和终末期。早期可有雌激素增高,月经期缩短,黄体功能不全等,逐渐发展,到晚期就会出现雌孕雄激素都下降的表现,导致会出现几个方面的结果:(1)这类病人面容特殊,萎疲状态或有斑。(2)没有激情,脆弱敏感,睡眠差,精力不济易疲,不能熬夜。(3)月经频发、卵泡发育快、周期缩短等。(4)LH不足,小卵泡排卵,或LUFS,LH峰缺乏或形成不足。(5)低雄系列症状,这是核心。增加雄激素才能真正利于改善低雄导致的卵巢血供不足、卵巢纤维化进展、卵泡数量减少及卵巢储备下降等相关问题。(6)黄体不足,导致不孕、流产。(7)内膜由于孕雄雌不足,特别是孕雄不足,导致内膜基质减少,内膜薄或经量少,成纤维细胞增加,内膜容受性下降,导致着床失败率增加,内膜血供减少,超声回声增强而薄。(8)尿频等盆底张力下降,全身肌肉张力下降。(9)心肺功能等循环功能下降,外周血供不足微循环开放不足,畏寒也畏热。(10)代谢水平和胃肠功能下降。造血机制也会下降,多数合并钙铁吸收不良。

这类病人的内分泌特征是孕雄雌都会偏低,但会有雌激素相对有余的症状,如乳腺增生,或肌瘤或卵巢生理性囊肿等(包括LUFS等)。

解决的方法: (1)首先要改善胃肠道,建议益生菌,或双歧杆菌三联活菌胶囊,坚持服用。(2)补充雄激素,或增加雄激素合成,饮食如怀山,枸杞,藏红花等,利于提高雄激素。(3)必要时可以适当用:重组人生长激素、人胎盘片、定坤丹、辅酶Q10等有效。如果有贫血或小细胞贫血时,暂不用VE,可以服用VC。(4)中药有帮助,这也是中药的长处之一。中药主要是补肾滋阴养精,更重要是活血化瘀利于提高雄激素,如红花,山楂之类。(5)多种维生素微量元素也建议补充。未孕时,我们建议善存即可。

谨记:这类病人需要及早怀孕成功,不能拖时间,直接雌孕激素序贯方法,一般我不建议,而是立足提高雄激素才能有帮助。

内膜容受性及基质只有改善卵巢功能才能真正改善。

受孕后第一时间,即同房后12天晨尿测早孕,需要及早维持黄体,保胎。必要时及早补充雌激素。利于母胎循环构建,利于早孕成功。

王桂芹大连美林达妇儿医院

王老师口服DHEA有效吗?麒麟丸可以吗?定坤丹患者一直服用可以吗?还是只能服用6-12天?该患促排有效吗?可以促排吗?

王若光教授若光医学中心

我们体会,定坤丹有效。建议经后服用6~12天。定坤丹我们建议在经后服用6~12天,可以覆盖排卵期或其后5天,不建议晚黄体期使用。活血化瘀药一般建议经期开始,排卵后停用。麒麟丸的组方活血不足,提高雄激素不如定坤丹。这类病人的焦点不是排卵问题,不能促排卵,促排卵会导致卵巢功能进一步下降,储备更低,所以不建议。问题焦点是卵巢衰老,伴随配子产生性激素能力下降。配子DNA受损率也高,抗氧化剂平时服用是必要的,如小麦胚芽油等。这类病人受孕几率会下降,因内分泌,配子,内膜等几个方面条件都会偏差,但通过改善卵巢功能,还是有不少人可自然受孕的。

王桂芹大连美林达妇儿医院

 王老师,口服阿斯匹林100毫克可以吗?可以说一下服用阿斯匹林的具体指征吗?

王若光教授若光医学中心

阿司匹林使用指征:(1)直观指标:血小板计数>260*10^9/L我们一般会用。(2)血小板活化或聚集试验阳性即用。(3)ACA(抗心磷脂抗体)、EMsAB(抗子宫内膜抗体)阳性即用。血液流变学,过去用得多,现在医院许多不开展了,也是拜阿司匹林片使用的有用指征。血小板一般会与HCT(红细胞压积)一起分析,HCT 大于40%时,如果血小板又较高,一定要用拜阿司匹片。

陆颖湖南湘雅三院

这类患者平时饮食中应该多摄入胆固醇高的肉蛋类。

王若光教授若光医学中心

 是的, 我们也平时建议这类女性不宜吃素,吃太素女性卵巢功能也易过早下降。我们会建议:低脂肉食,如牛羊肉类。多吃鸡蛋对卵巢功能也有帮助。

王桂芹大连美林达妇儿医院

非常感谢老师百忙之中给予指导!有种黑暗中见到光明的感觉!

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左排

李    荔

孙维娜

王艳宏

右排

王桂芹

王若光

杨华光

图文编辑:王桂芹 辽宁省大连市美琳达妇儿医

图文校对:黎译励 广东省东莞市广济医院/孙维娜 山东省济南市红十字会医院不孕不育科/李   荔 北京中国中医科学院望京医院妇科/王艳宏 辽宁省凌源市中心医院妇产科/吴云艳 河北省唐山市丰南区医院

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