你怀孕时“孕酮低”了吗?补充孕酮能预防流产和早产吗?

前些天去做了产检，下午医生来电话说，你可能也已经看到你的报告了，你的孕酮有点低哦，要补。（我一脸懵逼，因为我看到我的孕酮值是在正常范围内的啊。）

医生问，你上一胎有没有孕酮低的情况？

我说，不知道啊……孕酮值测不准，如果不是非常低，国外的医生好像不会处理，一般不建议补孕酮的。是不是再观察一下？

医生说，嗯现在胎儿还小，那再观察一周嘛，你下周过来再测一下。

我问了下我周围生过孩子的朋友，在国内的，几乎每一个怀孕时都被医生说过孕酮低，让补孕酮。而我在澳洲的朋友，则没有一个孕酮低补过孕酮的。

我想如果是在澳洲，早孕孕酮值21.7，可能不会面临这样的情况，无奈现在在国内……安全起见，先自己查文献确认一下。

孕酮分泌和孕酮检测

在孕9到10周之前，卵巢黄体会分泌出孕酮，让子宫内膜变得适宜胚胎着床，这对顺利“怀孕”非常重要。此后（大约8-12周），胎盘会逐渐取代黄体分泌足够的孕酮来维持健康的妊娠。

尽管孕酮对于维持妊娠非常重要，测量你身体内的孕酮值却不是那么容易。一天内，你体内的孕酮水平会一直处于变化中，因此一次抽血测量得到的孕酮值并不能反映卵巢真实的孕酮分泌水平。

一次检测显示孕酮值低并不意味着你总体的孕酮分泌不足。

但是，如果孕酮值低于7 ng/ml可能会出现流产。如果你没有3次以上的流产经历，很少会出现这样低的孕酮值。如果你有习惯性流产的经历，医生可能会让你补充孕酮，可能以阴道栓形式，肌肉注射或者口服的形式补充。补充孕酮最好的时机是在排卵期后两天，孕酮值开始升高，子宫内膜开始变化的时候，这个时候子宫内膜需要做好准备让受精卵着床。

当你已经确认怀孕后，补充孕酮却不能起到保胎的作用。当胚胎着床出现问题，妊娠终止，孕酮值也会下降，这意味着胚胎有问题而不是妈妈的孕酮分泌有问题。

如果妊娠由于某些原因，比如染色体异常，注定要终止，一旦胚胎死去，由于胚胎的刺激而分泌的孕酮必然会下降。这时，孕酮的下降表明胚胎停止发育，而不是导致流产的原因。

文献显示补孕酮对流产没有帮助

流产是很常见的。常见的危险因素包括妈妈年龄较大和有过流产史。在20-30岁的女性中，流产的概率是9-17%；当妈妈年龄在35-40岁，流产的风险迅速从20%升高到40%；而到45岁后，流产的风险达到80%。总体上，接近1/3的临床妊娠都会因为流产而终止。一些妊娠甚至在妈妈知道自己怀孕前就终止了。

绝大多数时候，孕妈妈或者医生都不能改变流产这个结局。大多数时候，流产都是因为不正常的胚胎，大约50%的流产都是由于胎儿的染色体异常，从受精卵形成的那一刻就已经注定会流产了。流产是自然的优胜劣汰的结果。很多妈妈因为流产而压力山大，把流产的原因归结于自己做了什么，或者没有做什么，但常常不是这样的。

好消息是，有过一次流产经历几乎不会增加你下一次妊娠的流产概率。即使是连续两次流产，再次流产的概率也仅仅比从未流产过高一点点。连续三次流产，被称为“习惯性流产”，再次流产的概率会比别的妈妈高一点，但成功怀孕生下健康的宝宝的概率仍然不小。

过去，如果妈妈有习惯性流产，医生可能会让妈妈补孕酮来预防再次流产。因为孕酮能让子宫内膜做好胚胎着床的准备，同时也能够帮助维持健康的妊娠。因此，给可能流产的妈妈（还有那些有较高早产风险的妈妈）补充孕酮是基于这样一个想法：如果孕酮水平太低，可能导致流产。

来看看美国妇产科

医师学会的最新建议（2015）

没有任何有效的干预措施可以预防流产。曾今采用过的方法，比如骨盆支持架，维生素，子宫松弛剂，β-绒毛膜促性腺激素等，已经被证明了不能预防流产。同样的，卧床休息不能预防流产，也不再建议了。2008年，一个研究综述发现补充孕酮，无论口服，注射或者阴道给药，都不能预防流产。对于先兆流产，采取补充孕酮治疗仍然具有争议，还没有明确的证据支持使用。对于有过至少三次流产经历的女性，早孕期补充孕酮可能有帮助。

这个建议是2015年提出的。然而，就在2015年年底，有一个设计得非常好的大样本研究表明，哪怕是对于有过至少三次流产经历的女性，早孕期间补充孕酮都没有意义，并不能改善妊娠结果。

这是第一个大型的，有安慰剂对照的相关研究——这是研究设计的金标准，只有这样的研究结果才是可靠的。从1953年开始，孕酮就开始用于孕妇，但在此之前，就孕酮预防流产的研究结论是相互矛盾的。这个研究结果发表出来后，几乎可以确认，补充孕酮不能预防流产，哪怕是对有习惯性流产经历的女性。不过，值得庆幸的是，研究发现，无论有没有补充孕酮，都有大约2/3的妊娠最终得到了健康的宝宝。

补充孕酮不能预防流产，这是一个让人非常失望的结果，因为这意味着我们不能帮助到那些流产的妈妈保住他们的宝宝（特别是当妈妈已经经历过了多次流产的时候），并且意味着我们曾经所做的那些补孕酮的努力都付之东流了。非常失望，非常让人难过的是，很多女性在最终成为妈妈之前要经受多次痛苦的流产经历。这个研究建议，不断尝试怀孕，再试试，再试试，才是答案。尽管这非常艰难，但是只有“不断试”才能给那些想要生下健康宝宝的父母真正的希望。

补充孕酮和早产

如果宝宝在孕20-37周之间出生，被称为早产。早产大约是70%的新生儿死亡和36%婴儿死亡的原因。

有越来越多的证据表明补充孕酮可以降低早产的风险。孕酮早在1970年代便开始在临床上用于预防早产，尽管，有相互矛盾的研究结果限制了它的临床应用。

为什么说研究结果是矛盾的呢？因为研究对象是混杂的，是有各种各样的孕产经历和临床症状的女性。并且，很多研究的样本量都不大。

1990年，一个分析了7个安慰剂对照的孕酮补充研究发现，补充孕酮可以降低15-70%的早产概率，但是，不能降低流产、围产期死亡和生病的概率。——尽管延长了孕周，但是却没有增加得到健康宝宝的概率。

后来的一个研究发现，补充孕酮可以延长孕周。但是，一半以上使用安慰剂的孕妈妈都早产了，这个概率远远超过了自然早产率，因此这个研究结果不能推广到更广泛的人群。

更近期的综合分析发现，补充孕酮对预防早产是有效的。进一步分析发现，补充孕酮对于那些曾经有过34周前的自发早产的孕妇最有效果。

也有一些针对不同给药方式的研究。有一个针对有过早产经历的女性做的研究（大于600人）发现，日常的阴道给药和安慰剂比，并不能降低早产风险。但进一步的分析发现，阴道给药可以降低宫颈长度短于2.8厘米的女性在32周前生产的风险。

对于双胞胎或者多胞胎，对于先兆早产，对于胎膜早破，补充孕酮没有任何帮助。

目前没有发现补充孕酮有严重的副作用。

以上是一些相关研究结果。

基于美国妇产科医师学会提供的研究综述，2011年2月3日，美国FDA通过了补充孕酮在预防早产方面的应用。不过，并非任何情况都适用于孕酮补充：

什么情况下需要补孕酮，美国妇产科医师学会（2009）：

现有的关于孕酮的补充的研究还不足。美国妇产科医师学会认为，补充孕酮对于有过早产经历的高风险产妇有好处。但是，合理的剂量和给药方式仍然未知。

基于现有认识，美国妇产科医师学会仅建议孕酮被用于单胎的，有过自发早产（小于37周）的孕妈妈身上。但是，在孕24周或之前，通过阴道超声检查发现子宫颈缩短的孕妈妈身上，也可以考虑使用孕酮。医生应该根据宫颈缩短的程度，和妈妈的具体医学状况考虑采取何种方式来改善妊娠结果。当子宫颈缩短到小于1.5厘米时，证据更倾向于支持采用宫颈环扎术。

补充孕酮的时间是从孕16周到21周之间开始。并没有确切的证据表明应该从什么时候开始补充，建议这个时间仅仅是因为在许多研究中都是从这个时间开始补充的（或在24周之前）。也有研究表明，在21周-27周后补充和16-20周开始补充效果差不多，但在有更多研究证实之前，16-21周之间开始补充是普遍认可的做法。

但如果存在以下情况，不应该补充孕酮：

已知有胎儿畸形；
目前已经采取或者计划要采取宫颈环扎术；
高血压；
癫痫。

孕酮也不适宜用于这些女性：

多胎；
子宫颈短且没有过早产经历（这和澳洲新的建议不同）；
本身已经有可能导致早产的病理情况。

昆士兰孕期和新生儿临床指南（2014）

对于单胎的，有过早产经历的女性，可以考虑在16-24孕周之间看是补充孕酮。

考虑给孕中期出现宫颈缩短的女性补充孕酮。

对于多胎妊娠，无论有没有宫颈缩短，都不建议补充孕酮。

如果有必要，通过阴道给药，每天200毫克孕酮，直到34孕周，或者胎膜早破，或者宝宝出生（哪一事件先发生就以哪一事件作为终止时间。）

西澳洲政府（2015）

近期的对相关研究的综合分析发现，补充孕酮可以降低单胎的且有过早产经历的孕妈妈，以及在孕中期出现宫颈缩短的孕妈妈的早产风险。不过，孕中期宫颈缩短的诊断需要是准确无误的。

如果发现孕妈妈的宫颈缩短，需要进一步明确缩短的程度，需要考虑其他的风险因素，同时，也应该考虑病人的意见。采取何种方式来帮助产妇需要专家级别的医生，根据病人具体的情况而定。

建议

1. 对于在24孕周前，单胎，没有早产史，有宫颈缩短（小于2.5厘米）的孕妈妈，通过阴道给孕酮可以降低早产风险和围产期死亡率、患病率。

2. 没有足够的证据支持给那些并没有早产史，且宫颈口状况未知的女性补充孕酮。

3. 对于单胎的，有过早产史的女性，建议从16周开始通过阴道给孕酮，一直持续到36周。如果在24孕周前，宫颈长度监测发现短于了2.5厘米，继续补充孕酮是一个选择，另一个可以考虑的干预手段是宫颈环扎术。如果宫颈长度小于1.5厘米，宫颈环扎术可能是更好的干预方式。

4. 孕酮补充不能预防双胞胎或者多胞胎的早产，先兆早产或者未足月胎膜早破，无论有没有宫颈缩短都不能预防。

5. 合理的给药剂量还不清楚。有近期的研究综合分析发现，对于宫颈短的孕妈妈给90-100毫克，200毫克，效果没有区别。因此，建议的剂量是100毫克，或者200毫克。

大家可以看到，由于缺乏强有力的研究证据，各地对于什么情况下补充孕酮，从什么时候开始补，补到什么时候，给药方式和剂量等等，都没有一致的临床指导意见。因此，很多时候需要有经验的妇产科医生，根据病人的具体情况决定。

关于补充孕酮的安全性

已经有很多干预孕酮安全性的论证，目前为止，不必过度担心孕期采用荷尔蒙治疗会引起非生殖方面的畸形。尽管研究综述有发现雄性激素成分可能对女宝宝造成生殖畸形，但并没有发现孕酮有这样的潜在风险。Raman-Wilms等人针对186个研究做的一个综合分析发现，在早孕期间接触性激素并不会导致外生殖系统畸形。近期的一个关于羟孕酮的研究综述也到这样的结论：目前没有证据发现在孕期补充孕酮有危害。

FDA在通过注射补充孕酮作为预防早产的手段时也对它的安全性做了详细的评估。有几个研究认为补充孕酮会增加流产和死胎风险，但都没有达到统计学意义上的显著水平（因此可能是系统误差）。还没有研究证实了这种风险，而还有一些研究发现补充孕酮可能降低流产和死胎风险。FDA认为没有必要再延迟批准孕酮的应用，但同时也建议进一步研究孕酮补充的风险。对于补充孕酮的风险唯一还有的担忧是，有潜在的男宝宝尿道下裂的风险——哪怕这是真的（并没有被证实），这种危险的风险也仅限于在妊娠11周前补充孕酮。

我目前在早孕期，是并不适宜补充孕酮的。我电话了我在澳洲的产科医生，也邮件了我的家庭医生，从他们那里得到同样的答复，我不需要补孕酮。

亲爱的舒，

我猜它的单位是纳克（注：因为我给医生看的国内的检测报告里没有剂量单位）。这在澳洲会被视作正常的水平。我们几乎不会给孕妇补充孕酮，因为我们总是会担心它对宝宝有潜在的影响。

据我所知，没有证据支持补充孕酮。

我不会建议我的病人补充孕酮。

祝福

在查了这么多资料后，我不想再去做一次孕酮的检测了，也不想不明就里地进行激素治疗。下一次预约产检时我会换一个医生（选了一个美国回来的教授），我会跟他沟通我的情况和我了解到的信息。

理想的情况下，补不补孕酮，或者在孕期是否需要进行治疗，选择什么治疗方案，医生都应该跟病人充分地沟通，让病人知晓其可能的好处和风险，并参与决策。

目前，没有证据表明早孕期间补充孕酮对预防流产有帮助；

补充孕酮可能用于预防早产，但开始补充的时间，补充多久，补充剂量，给药方式等都还需要更多可靠的研究来进一步明确。在很多情况下，补充孕酮已经被证实无效，而在一些情况下，或许有所帮助（医生可能需要根据你的具体情况，结合临床经验决定）。

并非要就此给大家任何具体的建议，你应该和你的医生沟通，做自己的判断和决定。我想，了解更多相关知识，了解其他发达国家基于研究证据的临床做法，或许能够帮助你做出更好的决策。

祝安好

小舒

2017年6月14日

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