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时间：6年前 (2018-02-25)来源：怀孕期阅读量: 167
“一年好景君须记，最是橙黄橘绿时”，在此初冬乍寒之时，2016年12月3日至4日，泉城济南迎来了由山东大学齐鲁医院主办的山东省首届剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床热点问题学习班。此次学术盛会邀请了省内外多位知名专家学者，与山东省妇产科同仁就瘢痕妊娠及相关问题如凶险型前置胎盘、瘢痕憩室、瘢痕妊娠治疗后再生育风险评估等进行深入而广泛的探讨。
开幕式由本次大会执行主席、山东省医学会妇科肿瘤分会青年委员会副主任委员、山东大学齐鲁医院崔保霞教授主持，山东医学会计划生育专业委员会副主任委员、齐鲁医院姜洁教授致欢迎辞，对所有与会代表表示热烈欢迎和衷心感谢。中华医学会计划生育分会侯任主任委员、天津医科大学总医院顾向应教授结合瘢痕妊娠在中国呈区域高发性的特点，强调了此次学习班举办的重要性及内容设置的合理性。顾教授高度称赞了齐鲁医院在妇科肿瘤、普通妇科、计划生育以及产科等方面在近年来取得的成就，相信齐鲁人能够再创辉煌。最后，顾教授对山东省首届剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床热点问题学习班开幕表示热烈祝贺，预祝与会代表本次会议大有收获！
天津医科大学总医院顾向应教授：剖宫产术后避孕方式的选择
顾教授首先强调计划生育是降低孕产妇及儿童死亡率的有效策略；随后结合产后排卵恢复时间、生育间隔对母婴的影响、未及时避孕的危害、剖宫产再孕间隔对子宫破裂发生风险的影响等介绍了产后避孕的重要性；接下来详细地介绍了1.产后避孕特点：任何一种避孕方法不影响剖宫产妊娠的愈合，基本原则是不应抑制乳汁分泌，避免对婴儿肝肾功等重要器官影响，避免影响凝血系统。2.产后避孕方法的选择：顾教授结合WHO相关指南及中国《临床技术操作规范：计划生育分册》，讲述了哺乳期闭经避孕法、屏障避孕、放置IUD、激素避孕法、绝育术、紧急避孕等产后避孕方法的优缺点、适应证及禁忌证，全面而细致地讲解产后避孕方法的选择；最后顾教授结合文献综述，简要地指出瘢痕妊娠术后采用复方短效口服避孕药或ＩＵＳ是安全、可靠且可逆的避孕措施。
山东大学第二医院马德美教授：宫腔镜在不全流产临床诊治中的应用
马教授首先简要介绍中国人工流产的现状，其典型特点为数量大、年轻化、未生育妇女比例高及高危人流多，指出不全流产是主要并发症；随后结合文献综述介绍宫腔镜在处理不全流产的优势，与盲目清宫对照，宫腔粘连的发生率、感染几率、再次清宫的几率明显下降，且未出现子宫穿孔。最后马教授结合临床典型不全流产病例的相关病史资料、手术图片，讲解其临床进展过程，宫腔镜的操作注意事项，介绍自己临床体会：1.要减少不全流产，首先减少重复流产，加强流产前后关爱；2.部分不全流产清宫后仍有残留，残留部位在宫角部等，尽量在宫腔镜下处理，减少再次清宫几率，避免宫腔粘连，保护女性生殖健康。
山东大学齐鲁医院谢富波教授：介入在瘢痕妊娠及子宫动静脉瘘治疗中的应用
谢教授结合解剖结构及介入典型图片资料介绍子宫动脉栓塞术、腹主动脉球囊阻断术及髂内动脉栓塞术等妇科介入手术。首先简要介绍子宫动脉栓塞术（UAE）及其指征，UAE是很有前景的治疗技术，可明显降低因大出血而行的子宫切除术的几率，其基本原则为1.需双侧同时栓塞，2.其可与MTX联合应用，3.可根据临床适应征，选择不同类别及直径的栓塞剂，目前多选用明胶海绵等可吸收材料。随后谢教授结合典型图片，介绍栓塞的具体步骤及注意事项，指出瘢痕妊娠行UAE后需要宜在术后3天内进行清宫；对于己在局部形成较大包块、血管丰富的患者，可在UAE后采用手术切除局部病灶治疗。最后简要介绍腹主动脉球囊阻断术的操作要点及优缺点，具有术后反应少、恢复快及手术时间短、辐射少的优点，但术后出血风险高于UAE。
山东大学齐鲁医院崔保霞教授：瘢痕妊娠的手术方式的选择
随着近十几年剖宫产率的明显升高，对剖宫产后瘢痕妊娠（CSP）的认识程度以及经阴道超声检查等诊断技术的提高，其发生率明显升高。崔教授首先介绍了临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗；指出目前CSP的治疗正趋向规范、完善和个体化，，一致的观点是强调CSP早期确诊，一经确诊及时干预终止妊娠。治疗现多采取联合治疗如MTX药物治疗±清宫术；子宫动脉栓塞术（UAE）±MTX＋清宫，宫腹腔镜联合手术等。崔教授结合山东大学齐鲁医院初治CSP患者病历资料的回顾分析及文献综述，总结：1）术前MTX预处理对子宫瘢痕妊娠的手术治疗益处有限；2）基于分型基础的直接手术治疗相比MTX预处理后手术，可明显缩短患者的住院时间，降低住院费用；3）直接手术可作为子宫瘢痕妊娠首选治疗方式。
随后，崔保霞教授简要介绍2016年中华医学会计划生育学组共识中的分型及处理方式的指导；重点总结出齐鲁医院临床工作中的分型标准及基于分型的处理方式的选择。
Ⅰ型：瘢痕处子宫浆肌层最薄处>0.3cm；不管孕囊情况，清宫+宫腔镜；
Ⅱ型：瘢痕处子宫浆肌层最薄处<0.3cm但 >0.1cm；胎囊或包块不突或略凸向膀胱；包块小于3cm, B超监视下清宫,大于3cm,则腹腔镜监视下清宫，必要是打开瘢痕修补缺陷或经阴手术；
Ⅲ型：疤痕处肌层＜0.1cm或不连续，包块明显凸向膀胱，则直接腹腔镜（＋/-宫腔镜）或经阴。若包块超过6cm,局部血流丰富或有动静脉瘘，开腹手术。
最后，崔教授希望通过多中心的临床研究，找到针对不同类型CSP的最佳治疗方案；通过多学科如产科、妇科、节育科、超声科及介入科的协作，力争减少CSP的发生、提高CSP的诊断水平、规范CSP的治疗。
青岛大学附属医院妇科戴红英教授：剖宫产瘢痕妊娠的经阴手术治疗
戴教授首先结合剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的定义及国际分型，讲解了CSP的诊断：B超检查是确定CSP诊断的可靠且简便的检查手段，经阴道及经腹超声联合检查可以更全面了解病情；根据超声所见的病灶内部回声及病灶血流丰富程度可进行不同的分型及分类。MRI诊断符合率较高，不受经验影响，可作为超声诊断的补充；但费用高，需预约等限制了其应用。
目前CSP没有统一标准方案，需结合病情，综合考虑患者的生育要求及经济状况给予个体化治疗。戴教授简要介绍保守治疗及各种手术治疗方式的适应征及优缺点；结合手术视频，重点介绍经阴道子宫瘢痕切除修补术，讲解术前评估、手术步骤、术后注意事项。最后戴教授结合临床实践经验，指出经阴手术借助自然解剖结构真正实现了微创、患者受益颇多。
山东大学齐鲁医院宋坤教授：子宫肌壁间妊娠的诊断与治疗
宋教授首先简要介绍子宫肌壁间妊娠（IMP）概况，IMP是一种罕见的特殊类型的异位妊娠，发生率低，危害大，其发病的高危因素包括人工流产史、宫腔操作史、盆腔手术史。
随后宋教授根据文献荟萃分析，讲解IMP的临床表现为育龄妇女出现停经伴有不规则阴道流血、腹痛、尿HCG阳性，而刮宫未见绒毛或刮宫时大出血，其诊断首选超声，金标准为MRI，通过术中或术后病理确诊。最后，宋教授结合临床实践中典型病例的精彩图片重点讲解IMP的治疗。其基本原则为一旦确诊，需要立即处理；主要措施包括药物治疗、手术治疗、介入治疗及联合治疗。手术治疗的主要方式为1）局部病灶清除术：适用于孕囊着床偏向于子宫浆膜层，凸起子宫壁，能直视着床部位者。2）子宫次（全）切除术：适用于子宫壁破坏严重、出血较多、子宫收缩不佳，无生育要求者。
山东省千佛山医院王小元教授：剖宫产术后瘢痕憩室的相关问题
王教授从剖宫产术后瘢痕憩室（PCSD）临床特征、临床处理及再次妊娠的处理争议等方面介绍了剖宫产术后瘢痕憩室的相关问题。王教授在讲座中结合临床典型病例，详尽地介绍PSCD的定义、发病机制、临床表现、分型、辅助检查、临床处理方式。1.PCSD诊治标准尚未明了，治疗选择个体化；2.无症状及生育要求可观察，无为而治；3.AUB等症状考虑宫腹腔镜手术处理；4.PCSD有生育要求者治疗选择要慎重，残存肌层厚度＜3.0mm或憩室范围超过正常肌层范围50%考虑宫腹腔镜联合修补憩室，减少妊娠子宫破裂风险；5.PCSD重在预防，减少剖宫产率。
山东大学齐鲁医院刘海英教授：宫颈机能不全病例分享
刘教授回顾分析自齐鲁医院青岛院区开业以来实施90例的宫颈环扎术。结合典型病例的病史、治疗经过等，刘教授首先简要讲解了如何借助既往临床病史、非孕期超声或造影及孕期超声等诊断宫颈机能不全，随后刘教授结合临床实践中的典型案例讲解其治疗的各种方式及注意事项：1）非手术治疗：限制活动、卧床休息、骨盆支持器及阴道子宫托，但其潜在收益证据有限；2）手术治疗：分为择期宫颈环扎术、应急性宫颈环扎术及紧急宫颈环扎术。择期宫颈环扎术手术时机一般在13-14周实施（2014年ACOG指南）；紧急宫颈环扎术的有效性尚有争议，其效益可能与感染、手术方式等因素有关。宫颈环扎手术并发症包括胎膜破裂、绒毛膜羊膜炎、宫颈裂伤、缝线移位；其发生在很大程度上与环扎术时间、指征相关。最后刘教授从术前检查、手术时机、手术方式及术后管理等方面细致地同与会代表进行了既往临床经验交流。
山东大学齐鲁医院陈丽君教授：凶险型前置胎盘的诊治策略
凶险型前置胎盘的定义是既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。陈教授首先结合临床实践及指南共识解读指出通过超声检查、MRI，必要时行膀胱镜以实现凶险性前置胎盘的诊断，完成对胎盘及其植入情况的全面评估。
随后陈教授结合临床实践介绍了凶险性前置胎盘的孕期处理，重点讲解期待治疗的指征、治疗方式及注意事项。最后陈教授结合精彩的手术视频详尽地介绍胎盘植入的手术治疗的心得体会，就术前血源的准备、输血预案及麻醉方式、腹主动脉球囊预置术的适用指征及具体方式做深入浅出的讲解，指出凶险性前置胎盘的治疗应遵循个体化原则，最大程度的减少出血，采用快速有效的止血方式。手术治疗方式主要包括：1）子宫切除；2）原位保留胎盘——对于甲氨蝶呤、米非司酮等保守药物治疗，目前尚无一致意见，也无统一的用药方案，多依靠个人经验；3）去除胎盘后恢复子宫解剖结构——完全的清除胎盘组织，切除受累组织，子宫下段横形环状压迫缝合术使子宫前壁恢复子宫形态。
山东省立医院刘鸣教授：子宫肌瘤患者再生育处理策略
刘教授主要讲解妊娠与子宫肌瘤的相互影响、子宫肌瘤再生育前的处理策略、子宫肌瘤再生育前治疗策略、子宫肌瘤妊娠期处理的相关问题等方面。刘教授首先讲解了妊娠与子宫肌瘤的相互影响：1）影响生育力的关键因素是平滑肌瘤的生长部位而非大小；2）使宫腔变形的平滑肌瘤(黏膜下肌瘤或部分突入宫腔内的肌壁间肌瘤)会导致受孕困难并增加自然流产的风险；3）浆膜下肌瘤不会影响生育力；4）肌壁间肌瘤对不孕的影响仍有争议。
随后刘教授详尽地介绍子宫肌瘤再生育前的处理及治疗策略：1）助孕目的的子宫肌瘤手术适应症包括粘膜下或肌壁间内突肌瘤造成宫腔形态改变、有反复流产或移植失败病史，无症状的浆膜下子宫肌瘤不主张手术，肌瘤合并不明原因不孕症建议手术。2）子宫肌瘤手术后受孕时机：目前多数学者认为术后应避孕6-12个月，不主张避孕时间过长；对年龄超过35岁，重度盆腔粘连，子宫切口数超过4个的患者，若1年未自然受孕，建议辅助生殖；对于子宫肌瘤较大，或者术中操作进入宫腔者，要求术后避孕1年，子宫肌瘤较小，未侵入宫腔者要求术后避孕6个月，浆膜下子宫肌瘤较小者避孕3个月。3）术后妊娠时间及分娩方式选择应结合术前B超及术中所见肌瘤大小及位置深浅：浆肌、肌瘤距内膜>5mm，1月后试孕；肌瘤底部距内膜3-5mm，避孕3月；肌瘤底部距内膜<3mm，避孕6月；肌瘤底部贴近内膜或者术中穿通宫腔，避孕12月；需IVF者可先取卵冻胚，择期移植，告知避孕1年的主张单胎妊娠。
最后结合目前临床实践，刘教授讲解妊娠合并肌瘤分娩方式的选择：目前剖宫产术中发现的肌瘤大多数可以剔除，符合早期治疗的原则；子宫肌瘤手术导致大出血和手术失败的病例报道较少；郎景和院士指出：剖宫产同时肌瘤剔除安全可行，一般不增加出血量，90%患者可避免复发和子宫切除。但若合并严重并发症，应尽量缩短手术时间，在保证产妇安全的前提下进行。
济南市中心医院张迎春教授：瘢痕子宫再次剖宫产多因素分析
张教授对瘢痕子宫再次剖宫产进行多因素分析，结合初次剖宫产术式的选择、缝合方式、剖宫产瘢痕愈合不良的因素、瘢痕子宫再妊娠风险、瘢痕子宫再分娩方式、瘢痕子宫再次剖宫产并发症Meta分析、剖宫产子宫瘢痕缺陷诊疗等方面进行探讨，总结出：1.初次剖宫产术式、缝合方式、对剖宫产瘢痕愈合存在影响；2.建议有妊娠高危因素或再生育计划的孕妇行纵切口剖宫产；3.初次剖宫产采用双层缝合优于单层缝合；4.瘢痕子宫再妊娠可能的风险包括：子宫破裂、术中出血、胎盘植入、前置胎盘、盆腔粘连等；5.瘢痕子宫对婴儿存在多种不良影响；6.严格把握经阴道试产的适应征与禁忌征，瘢痕子宫经阴道分娩是安全可行的，使用缩宫素是安全的；7.Meta分析显示，瘢痕子宫再次剖宫产并发症明显高于非瘢痕子宫；8.剖宫产子宫瘢痕缺陷治疗需要进一步探讨。
山东大学齐鲁医院李鹏教授：妊娠相关动静脉瘘的诊断及处理
动静脉瘘是指动脉和静脉间出现不经过毛细血管网的异常短路通道。李鹏教授就妊娠相关动静脉瘘的诊断及处理做精彩讲座。首先李教授讲解了妊娠相关性动静脉瘘的发生的高危因素，其与以往宫腔损伤与滋养细胞的侵袭性密切相关。
妇科超声是诊断首选的辅助检查，血管造影是诊断的金标准，可明确病变部位，也有助于动脉栓塞治疗。
接下来李教授结合临床典型病例的治疗方式，主要包括：1）对于无症状患者的期待治疗；2）口服雌激素、避孕药、达那唑、麦角新碱、PGF2α、GnRHa,促使动静脉瘘病灶萎缩；3）宫腔-宫颈-阴道填塞纱条、Foley球囊放入宫腔等局部止血；4）选择性动脉栓塞；5）子宫动静脉瘘病灶切除术或血管结扎，单、双侧子宫、卵巢动脉结扎术、髂内动脉结扎术等保留生育功能的手术；6）无生育要求、反复出血、合并阴道出血的其他因素、随访条件差，保守治疗或栓塞失败者，可考虑全子宫切除术。
最后李教授重点指出1）在治疗过程中可选择宫腔镜下/经腹直接切除病灶，或动脉栓塞治疗后再行上述手术治疗，两种处理方式在出血量、手术时间和患者预后等方面无明显差异。2）妊娠相关性动静脉瘘重在预防：严格剖宫产指征、避免反复粗暴刮宫。
山东大学齐鲁医院邓晓惠教授：高龄女性生育力评估与优生
邓教授从女性生殖生理、高龄女性生育力特点与评估、高龄女性与优生等三方面做高龄女性生育力评估与优生专题讲座。首先邓教授简要介绍女性生殖功能的主要特点；随后邓教授结合文献荟萃及临床数据讲解高龄女性生育力下降的特点、原因及主要表现，详细论述年龄、基础内分泌、窦卵泡计数、血清抑制素、抗苗勒氏管激素（AMH）等提示生育力下降的指标。
最终，邓教授结合临床实践总结出高龄女性生育管理环节：1）孕前：评估是否适宜再生育与妊娠，规避妊娠风险，对环境职业暴露的干预，营养调节，妇科疾病纠正，内外科合并症的控制；2）孕期：内外科合并症的联合管理，产前诊断与胎儿医学介入，代谢性疾病与体重管理，妊娠并发症的防治；3）产时：恰当终止妊娠，妊娠合并症与并发症的围产期管理，减少分娩期危险，高风险新生儿的产时诊疗。
济南市妇幼保健院侯洪春教授：剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）
侯教授从剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）的概况、临床表现、诊断、分型、鉴别诊断、治疗及治疗后的生育管理等方面简明扼要地解读了2016年CSP诊治专家共识。侯教授首先简要介绍CSP的概况及临床表现，讲解其诊断首选超声检查，MRI及β-HCG有辅助意义。
随后，侯教授重点讲解根据超声检查的CSP分型：
I型：娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
II型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
III型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
最后，侯教授强调CSP的诊治原则为早诊断，早终止，早清除；需尽早超声检查排除CSP，尽早清除妊娠物，尽可能保留生育能力。治疗方法包括药物治疗、手术治疗或两者的联合；子宫动脉栓塞术是辅助治疗的重要手段，与药物或手术治疗联合更有效地处理CSP，如患者坚决要求继续妊娠，交待继续妊娠可能发生的风险和并发症，并签署知情同意书。
山东大学齐鲁医院班艳丽教授：稽留流产流产方式的选择
稽留流产是指胚胎或胎儿已经死亡滞留在宫腔内未能及时自然排出者，大部分发生在孕13周前。班教授首先结合既往临床经验及文献荟萃，总结稽留流产的早期诊断主要依靠：1）阴道流血等临床表现（相对缺乏特异性）；2）彩超诊断标准：孕6周以后经阴彩超未探及心管搏动，孕囊直径大于10mm而无卵黄囊，或者为空囊；3）血HCG：倍增不理想；4）血P：＜25ng/ml；指出联合血清β-hCG、孕酮测定联合超声检查可使早期稽留流产的诊断准确度提高。
随后结合临床典型病例及NICE2015异位妊娠和流产指南，班教授分析手术治疗、药物治疗、期待治疗的优缺点，详尽地讲解了稽留流产的治疗，其原则为早期诊治，采取个体化流产方式，药物流产治疗稽留流产安全、有效，成功率高，建议执行标准的药流操作规范。
附图：齐鲁医院药流操作规范
山东大学齐鲁医院陶国伟教授：瘢痕妊娠的超声诊断
陶教授从剖宫产疤痕愈合不良(缺陷)、瘢痕妊娠、胎盘植入的超声评估等方面做瘢痕妊娠的超声诊断专题讲座。结合临床实践中典型的超声影像示例，陶教授讲解剖宫产疤痕愈合不良(缺陷)、瘢痕妊娠、胎盘植入的概念、发病原因、超声诊断标准及主要治疗方式。
陶教授结合文献荟萃及深厚的经验总结：1）瘢痕妊娠是胎盘植入的先兆，瘢痕妊娠病人均发生了前置胎盘和不同程度胎盘植入；2）通过早孕期超声征象预测胎盘植入是多变而困难的，早孕期超声评价瘢痕妊娠最佳时间在7-9周；3）孕囊完全植入于缺损的瘢痕处，子宫轮廓外凸和胎盘陷窝可以预测严重的胎盘植入甚至穿透，而导致不良结局。
因此，瘢痕妊娠的临床评价及预后指导要全面慎重；寻找瘢痕妊娠早孕期超声有效预测妊娠结局指标对临床有重要意义。
山东大学齐鲁医院崔保霞教授：宫腹腔镜在滋养细胞肿瘤和异位妊娠鉴别诊断中的应用
崔教授首选简要介绍异位妊娠和滋养细胞肿瘤的概况—病史、诊断标准及治疗。随后结合误诊病历，同与会代表进行经验交流，讲解典型患者的临床病史、处理过程及转归情况，提出不全流产有时不易与滋养细胞肿瘤鉴别，在临床实践中应全面了解，综合分析。重点强调：宫角部、妊娠间质部妊娠和瘢痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞肿瘤，不应盲目给予化疗；当通过临床病史、超声检查和血清β—hCG水平检测等综合分析，仍不能明确诊断时，宫腔镜和(或)腹腔镜检查是可供选择的诊断方法，并能同时进行有效的手术治疗。但也需注意腔镜有无增加转移风险、潜在的治疗作用有待进一步研究。
【主持风采】
【会场花絮】
本次会议既有专业领域的前沿进展，又有契合临床的共识解读；既有精彩纷呈的专题讲座，又有解疑答惑的病例讨论、视频展播，内容丰富实用，围绕剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的预防、诊断及治疗展开深入浅出地经验交流，开阔临床思维，指导临床实践，相信与会嘉宾一定有所收获！明年再见！
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