怀孕弓形虫检查,答案来啦!

时间:6年前 (2018-02-02)来源:怀孕期阅读量: 754

导读:

弓形虫是普遍存在的原生动物寄生虫。主要是在儿童和青少年时期感染。在温带气候、发展中国家,弓形虫感染率在过去30年有明显下降,15-45岁成年大约有10-50%的既往感染率。而在热带国家,暴露于污染土壤、未熟肉类、未过滤水,使感染率最高,大约能到80%

弓形虫一旦感染了人类,主要位于神经系统和肌肉,而且不能被清除。但是即使感染,免疫正常的人群,完全可以把体内弓形虫抑制在休眠状态。欧洲和北美的研究显示大约只有1%的感染者最终发展到有相关症状比如视网膜、脉络膜炎症。

如果怀孕期间首次感染弓形虫,感染可以传播给胎儿引起先天性弓形虫病及相关的神经和眼部症状。而母亲如果是再次感染而使得胎儿得先天性弓形虫病的发生率很低。

1、感染来源

在温带气候发展中国家,母亲感染弓形虫的主要来源是食用被裂殖子污染的未熟的或腌制的肉类,接触含有卵囊的污染土壤、水源,或食用这些突然污染的水果或蔬菜也是比较主要的感染途径。动物同样也可以通过这些途径获得感染,然后食用这些动物肉类(猪肉、鸡肉、羊肉等)也可以获得感染。


弓形虫是专性的细胞内寄生虫,主要以三种形式存在:卵囊(只存在于猫的粪便)、速殖子、缓殖子。猫本身在首次感染弓形虫后,在接下来的一到三周每天可以排出数百万的卵囊,这些卵囊在排出1-5天后再变得具有感染性,这种感染性可以持续长达一年。猫在首次感染后可以获得免疫,之后通过卵囊再次感染的可能性很小。也就是说,猫一生只会感染一次弓形虫,并且只在感染后一到三周的这一小段时间内排出弓形虫卵囊,排出的卵囊必须在体外再“发酵”15天才具有传染性

2、母亲感染

发生率

怀孕期间获得感染的发生率大约是1000名孕妇中1-8个。

临床表现:

母亲感染通常是无症状的,就算有也是一些非特异性的,比如乏力、发热、头痛、萎靡、肌痛。淋巴结病是比较特异的表现。一项欧洲的前瞻性队列研究显示,1144位弓形虫感染孕妇在被诊断感染前有7%发生淋巴结病。

筛查和诊断:

弓形虫特异性的IgMIgG从阴性转为阳性。推荐最少检查两次,相隔至少两周。

在欧洲部分区域,产前推荐1个月到3个月的定期筛查,频繁筛查有助于更早发现感染,也使得治疗更加有效,虽然没有明确证据表明产前治疗可以减少母亲传播给胎儿感染的风险。但是频繁筛查同时也可能提高假阳性率以及由此带来的原本不必要的治疗。所以需要做权衡,毕竟产前治疗只针对于极少数的有严重神经系统后遗症的先天性弓形虫病。加拿大、美国、英国的国家学会的建议是反对普遍的产前弓形虫筛查。

在美国,医生常常面临着需要向弓形虫抗体IgMIgA或低亲和力IgG单次检查阳性的怀孕妇女解释的情况,虽然这些项目中确实没有一项能够靠谱地表明近期有感染弓形虫

IgM阳性持续时间的中位值是10-13个月,取决于检查的方法,这个持续时间个体差异很大,大约四分之一的妇女IgM阳性可以持续一年甚至多年。如果在怀孕13周首次检查抗体IgMIgG阳性,这种情况最后发现是由于在怀孕之后才获得感染的比例仅仅是1%3%。高亲和力的IgG是长期潜在感染的标志,低亲和力的IgG在一些人可以持续许多年,并不具有急性感染的诊断价值。而结合IgMIgG的结果,比如原先是IgM阳性+IgG阴性,两周后再查是IgMIgG都阳性,这样就排除了非特异性IgM反应的可能性,提示在第一次查出IgM阳性之前的2周时间可能刚刚感染了弓形虫。

3、胎儿感染

胎儿感染的风险随着母亲血清出现抗体阳性的孕周越往后而风险越高,呈陡峭上升。一项荟萃分析显示,当孕周13周出现明确抗体阳性,则胎儿从母体传播获得感染的比例是15%26周是26%36周是71%

免疫正常的妇女怀孕前感染弓形虫事实上都不会传给胎儿,除了只有极其个别的案例。而免疫功能不全的妇女,比如艾滋病或服用免疫抑制剂,可能会在孕期发展为弓形虫血症,从而胎儿有患先天性弓形虫病的风险。

超声检查对于胎儿弓形虫病的诊断具有参考价值,颅内高回声、钙化、脑室扩大这些都是预后不良的因素。此外还有宫内发育迟滞以及少见的死胎。

4、诊断

产前诊断先天性弓形虫病需要做羊膜穿刺术这是一项侵入性的检查,有小概率的但明确的流产风险。通过检查羊水中弓形虫DNA是目前最好的诊断方法,但准确率在不同实验室会有差别。敏感性在孕早期(小于18周)会低于孕晚期。实时定量PCR的方法会比普通PCR方法更敏感,一项法国研究显示这种方法的敏感性和特异性分别是92.2%100%,并且敏感性与做羊膜穿刺术的时间似乎没有关系。

做产前诊断的一个主要目的是帮助决定是否需要把治疗方案从螺旋霉素调整为乙嘧啶-磺胺嘧啶联合疗法,虽然还没有明确研究证据表明后者有比前者更多的预后方面的改善。另外,产前诊断先天性弓形虫也有助于决定是否提前终止怀孕。产前经羊膜穿刺术检查明确排除先天性弓形虫病也有助于避免产后婴儿不必要的治疗。

5、产前治疗

哪种治疗方案可以减少母亲传播胎儿弓形虫的风险目前尚具有争议。只有证据效力不是太强的一些荟萃研究,大致是早期治疗(发生血清抗体阳性3周内)会比8周后成功率更高一些。但是有比较强的证据表明乙嘧啶-磺胺嘧啶联合疗法并没有比螺旋霉素疗法优越,且副反应却要多。

总的来说,产前治疗可以减少严重神经系统后遗症的发生,但对于眼部症状、视力、母亲到胎儿的传播没有太大帮助。

常用的治疗方案有螺旋霉素,乙嘧啶-磺胺嘧啶联合疗法,此外还有阿奇霉素、克拉霉素、复方新诺明、克林霉素等。

6、终止妊娠

终止怀孕一般不推荐,除非可靠实验室通过羊水PCR方法明确了胎儿感染和胎儿超声显示颅内异常。原因是即使胎儿感染,大部分会预后良好。但是,如果超声提示胎儿颅内异常却是有很高的风险发生神经系统后遗症。在法国,有报道大约1.4%17/1208)感染的母亲终止怀孕,但最后确定其中也只有超过一半是胎儿有感染的。

7、预防

到低发达国家旅游是主要的风险因素,尤其南非,那里可能有更多的致命性寄生虫。

妇女在任何情况下应避免饮用未过滤生水。

遵守严格手卫生,接触土壤后洗手,蔬菜瓜果食用前需清洗。

生肉也是重要感染途径。切板、菜刀、水槽在食用后需清洗。处理生肉时避免粘膜直接接触。也应该避免品尝烹饪过程中的肉类。

肉类需要在高于66℃烹饪,或者低于-12℃(加用冰箱冷冻)至少24小时才能杀死弓形虫速殖子和缓殖子。

贝壳类海鲜有可能会被弓形虫囊污染。

养猫与急性感染只有很微弱的相关。因为猫在一生中只有3周的时间可能会排弓形虫卵囊,而且不管养不养猫,被自家猫传染和被别人家的猫传染的概率是一样的。话虽如此,养猫的怀孕母亲请别人来替你处理猫沙盆会是比较明智的选择(新鲜的猫大便是不会传染的)。


其中,洗手是最重要的一条,尤其是准备食物和做园艺的时候。

8、推迟怀孕

推荐弓形虫急性感染的6个月之后再考虑怀孕。正常免疫力的人群感染弓形虫后很快就能把它限制为休眠状态,所以发生感染的3个月后就不大可能会传播给胎儿。

信息来源于全球医生中最流行的临床顾问数据库uptodate.com

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