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时间：6年前 (2018-03-15)来源：怀孕期阅读量: 139
【专家简介】顾向应，天津医科大学总医院主任医师、硕士生导师。中华医学会计划生育分会候任主任委员，中华医学会天津计划生育分会主任委员，中华医学会科普分会委员，中华医学会天津科普分会副主任委员。中国性学会理事会理事，中国性学会天津理事会副理事长。
从事妇产科专业工作30余年，擅长生殖健康与计划生育专业疑难手术及疾病的诊治及女性各时期性功能障碍的诊治。
关键词：人工流产；避孕；生育；大数据
女性育龄期一般达35年（15~49岁），我国女性法定结婚年龄为20岁，如果1次妊娠加哺乳时间为2年，在女性20～44岁这段生育力旺盛期间可以生育12个孩子。我国1979—2013年实行“一孩”为主的计划生育政策，2014—2015 年放宽至“单独二孩”，2016年始实施“全面二孩”的计划生育政策。因此，在不考虑婚前性行为的情况下，中国妇女避孕时间长达20年或以上。
中国是世界上避孕率最高的几个国家之一。2009年全国已婚育龄妇女避孕率高达89%，之后略有下降，2015年略降至86%［1］ 。尽管如此，我国仍是个流产大国，每年人工流产数近1千万（图1），约占世界人工流产总数的四分之一。
图1 1997-2015年全国人工流产数资料
来源：中国卫生和计划生育统计年鉴2016
1 人工流产的主要原因
从宏观上分析，我国人工流产主要存在以下主要原因，现分述如下。
我国是当前世界人口第一大国，2015年人口总数13.68亿，其中育龄妇女总数3.68亿，避孕人数约2.4亿，约占育龄妇女总数的2/3［1］ 。因此，即使是低水平的避孕失败，也可能导致巨大的人工流产数；此外，还有未知数量的婚前性行为和未避孕妇女，她们所发生的意外妊娠绝大多数以人工流产术终止妊娠。
在我国，可供选择避孕措施众多，然而，没有一种避孕措施的有效性可达100%。长效避孕措施如男女性绝育术、宫内节育器（IUD）和皮下埋植剂避孕有效性高，可达 99%以上，且避孕效果不受使用者因素的影响。反之，短效措施避孕效果受使用者因素影响较大。例如，避孕套的使用由于存在未全程使用、不是每次性生活使用等使用者问题，在一般人群中其避孕有效性仅85%左右。外用避孕膜、避孕膏和性交中断的有效性更低，1年避孕失败率接近30%［2］。
随着我国生育政策的放宽，由于绝育术的不可逆性质，其使用率快速下降。2010年男女性绝育术使用者的比例占已婚育龄避孕妇女的36.0%，2015年降至30.1%，预计该比例在较长一段时间内将继续下降。尽管同期 IUD 使用在缓慢上升，2010年为53.5%，2015年增至54.6%，但前者下降的速度超过后者上升的速度，加上皮下埋植剂使用比例轻度下降（2010年0.29%，2015年0.19%），导致短效避孕措施使用比例呈上升趋势，2010年（10.2%）至2015年（15.2%）5年时间内增加了5个百分点［3-7］ 。
大数据分析显示，短效避孕措施使用比例的上升与人工流产水平的上升有密切的关系。图2为2013年全国30个省市已婚育龄避孕妇女（无西藏避孕率信息）使用短效避孕措施的比例与各省人工流产活产比（各省人工流产总数/活产总数）的关系，可见短效避孕措施比例每增加1%，人工流产活产比约上升4.1%，两者线性关系明显。
图2 2013年30个省区市已婚育龄妇女短效避孕措施使用比例与人工流产活产比的关系
未满足的避孕需求简单来说是指应该避孕而未避孕。其原因包括，担心避孕药具对妇女自己或小孩（尤其是哺乳妇女）的副反应，或者由于配偶的反对（如丈夫拒绝使用避孕套），或者一时没有找到合适的避孕方法，或者因为避孕知识的缺乏等。由于我国已婚育龄妇女综合避孕率较高，未满足的避孕需求比例相对不高，2006年全国调查数据未满足避孕需求的比例为2.3%［8］ ，2011年上海全市抽样调查数据显示避孕需求未满足的比例为2.4%。近几年的全国未满足避孕需求比例未见报道，有关方面估计，我国有近1400 万妇女没有采取有效避孕措施，约占全球7%。避孕需求未获满足的妇女是人工流产的高危人群。2013年一项在全国30个省市296家医院对7.9万流产妇女的调查显示，44.4%人工流产对象妊娠的原因是未避孕（图3）［9］ ，其中很大一部分对象应是避孕需求未获得满足。从时点上看，未婚时期、产后1年内以及围绝经期妇女是避孕需求未满足的高峰时期。因此，应作为避孕服务的重点人群。
图3 全国296家医院人工流产原因分布
随着我国经济的发展和对外开放，性观念也逐渐开放，婚前性生活也较为普遍。2006年对上海市6299名15～24岁青少年调查结果显示，只有31.4%的女性和26.9%的男性认为保持婚前忠贞重要，有14.5%的青少年已经发生过性行为，其中男性为17.8%，女性为12.3%［10］ 。与之不相称的是，我国学校开展性教育遇到重重障碍，进展缓慢，青少年性知识、避孕知识缺乏较为普遍。有研究发现，80%的未婚青少年流产对象流产前使用避孕套、紧急避孕药或安全期等有效性较差的避孕方法；约40%的人工流产对象不知道流产的危害，甚至认为人工流产无害、无痛、快速，是解决意外妊娠的好方法。另一方面，我国计划生育服务目标人群是已婚育龄夫妇，免费计划生育服务未覆盖未婚人群。青少年在获得避孕指导和免费避孕药具方面存在许多现实障碍，未婚妈妈尚未被社会接受，未婚先孕多数以人工流产终止妊娠。全国30个省市296家医院调查数据显示，近30%的人工流产对象为青少年（≤24岁），其中3.1%小于20岁［10］（图4）。
图4 全国296家医院人工流产对象年龄分布
人类发展指数（Human Development Index，HDI）是联合国开发署以“预期寿命、教育水平和生活质量”三项基础变量，按照一定的计算方法，得出的一个衡量一个国家和地区经济社会发展水平的综合指标，指数越大表明发展水平越高。图5为我国31个省市2014年HDI［11］ 与人工流产活产比 ［3-4］ 的关系图。又图4可见，随着HDI升高，各地人工流产活产比呈加速上升的趋势。这种趋势各地短效避孕措施（包括避孕套、口服避孕药、避孕针、外用避孕药具和其他非长效避孕措施）使用的比例与HDI的趋势一致（图6）：HDI越高的地区，短效避孕措施使用比例越高。例如，北京和上海HDI分别为0.869和0.843，全国最高，其短效避孕措施使用比例分别高达67.7%和40.2%，同为全国最高。究其原因，可能与发达地区避孕措施自主选择水平高、短效避孕措施易于获得和婚前性行为发生率较高有关。当前，包括世界卫生组织（WHO）和欧美等国家在内的全球计划生育机构和工作者们都在积极倡导和推广使用长效可逆避孕措施（Long-Act?ing Reversible Contraception，LARC），我国发达地区这种逆潮流发展的情况令人担忧。
图5 中国各地区人类发展指数与人工流产活产比的关系
图6 中国各地区人类发展指数与短效避孕措施使用比例的关系
2 降低人工流产发生水平的措施
就避孕而言，LARC措施优势十分明显：避孕效果好、停用后即可妊娠、不受使用者人为因素影响、一次手术长期使用、成本效益高。然而，在推广LARC的举措上，我们应摒弃过去“一环二扎”简单粗暴的做法，而应从加强计划生育宣教、咨询和技术服务着手。
LARC避孕措施主要有两类：IUD和皮下埋植剂。IUD已经占据了我国避孕对象的半壁江山，2015年为54.6%。出血相关副反应是IUD停用的主要原因。含铜IUD副反应发生率的高低与其铜表面积密切相关。我国皮下埋植剂使用比例现在已经降到0.2%，对激素避孕药具的恐惧和月经出血模式改变是影响该产品广泛接受的主要原因。对于LARC措施而言，提高使用率和续用率的解决之道一是加强应对出血相关副反应的科学研究，降低出血等影响续用率的副反应。二是提高避孕措施使用的个性化咨询服务，将LARC避孕措施推荐给合适的使用者，并增强她们对短期副反应的容受性。三是政府出台相关政策、指南，引导和鼓励企业、服务机构和个人推进和选用LARC避孕措施。
人工流产高危人群的特点是性活跃、避孕知识缺乏、不避孕或未正确避孕、避孕药具获得渠道不畅等，主要对象有青少年、流产妇女、哺乳期妇女和围绝经期妇女。
对流产妇女开展流产后关爱（Post-AbortionCare，PAC）已经成为国际上降低重复流产的主要措施之一。大量实践经验已经证明，推广和实施规范化的PAC服务，可以有效降低重复流产率，WHO为此制定了专门的PAC指南，全球已经有40多个国家开展了PAC项目，在全面实施PAC服务的国家中，人工流产率下降了25%~50%［9］ 。
中华医学会计划生育学分会2009年就发出了倡议，推动PAC项目在我国的开展和落实。2011年4月正式发布了《人工流产后计划生育服务指南》，为我国广泛开展PAC提供了规范化标准和参照基础。2011年9月，中国妇女发展基金会、中华医学会计划生育分会、国家人口和计划生育科学技术研究所以及人民网联手，以降低意外妊娠人工流产和重复流产，重点降低流产后1年的再次人流为目标，联合发起并推出《关爱至伊·流产后关爱公益项目》，PAC优质服务医院从最初的2家，在短短的几年内，迅速扩展到600余家，直接受益群众数百万人。初步评估结果表明，PAC干预服务可将人工流产后重复流产率降低一半以上，仅2014年PAC项目可节约人工流产直接医疗成本超过3500万元［12］ 。同时期开展的欧盟第七框架项目“将人工流产后计划生育服务整合入当前中国医院内人工流产服务（Integrating post-abortion familyplanning services into existing abortion services inhospital settings in China，INPAC）”，经过在30个省市90家医院的干预和对照试验，结果也清晰地表明，人工流产后计划生育综合干预能有效降低服务对象流产后非意愿妊娠和重复流产率。该项目为稳定和扩大PAC干预效果提供了具体工作建议［9］
产后第一年是妇女发生非意愿妊娠和人工流产的高峰时期，国内多地调查数据显示，该人群发生非意愿妊娠率高达10%。中国知网文献检索显示（图7），自2008年，产后非意愿妊娠、产后人工流产和产后避孕在我国的关注度快速上升。在发表的文献中，以“产后”为核心词，用聚类分析构建关键词共现网络，发现与“产后”联系最密切的4个主题词分别为妊娠、流产、避孕和影响因素（图8）。两项结果提示了当前我国计划生育科技工作者和服务提供者对产后计划生育的关心以及关注热点。有研究者已经着手开展产后计划生育干预研究，中华医学会计划生育分会也将尽快组织国内外专家制定产后计划生育服务指南，预计产后计划生育服务将在近几年内得到快速发展，产后一年内非意愿妊娠能够得到有效遏制。
图7 中国知网检索1992年后产后避孕、非意愿妊娠和人工流产相关文献发表数量
图7 中国知网检索“产后”关键词检索共现网络
围绝经期卵巢功能逐渐衰退，卵巢活动处于波动状态，有时排卵有时不排卵。不少围绝经期妇女对现有的避孕措施的认识存在误区，影响了她们避孕方式的选择，甚至不避孕，但这一时期的妇女仍有妊娠的可能。此外，卵巢功能的紊乱使得围绝经期妇女逐步出现月经的异常和子宫内膜增生等相关疾病，也增加了她们选择避孕药具的难度。同时，大量的IUD使用者在围绝经期取出IUD后至绝经前不知道如何正确选用避孕方法，也特别容易导致非意愿妊娠。我国围绝经期妇女总数达5300余万［1］ ，如何把防治围绝经期易发生的疾病与避孕措施的落实契合起来，这方面的研究不多。含单纯孕激素的宫内节育系统（IUS）和皮下埋植剂可以兼具避孕和预防围绝经期子宫内膜增生性相关的疾病，但前者尚未国产化，以至于价格较高，后者在我国接受度不高，全国仅占已婚避孕对象的0.2%。因此，有必要加强围绝经期妇女避孕研究以及计划生育咨询服务。
长期以来我国免费计划生育服务受众主要是已婚育龄夫妇，2001年12月29日通过的《中华人民共和国人口与计划生育法》［13］ 第21条规定“实行计划生育的育龄夫妻免费享受国家规定的基本项目的计划生育技术服务。所需经费，按照国家有关规定列入财政预算或者由社会保险予以保障”。2006年9月开始实行的《计划生育药具工作管理办法（试行）》［14］ 第五条提到：国家为实行计划生育的育龄夫妻免费提供计划生育药具，育龄夫妻在户籍所在地或者现居住地可以免费获得计划生育药具。
国家每年花费数亿元采购避孕药具免费发放。例如，1990年免费避孕药具采购费为1.51亿元，2011年增加到5.82亿元。仅“十一五”时期，我国计划生育药具采购经费达24.7亿元。采购发放的药具品种包括避孕药、避孕套、IUD及其他4大类，品种规格基本满足了实行计划生育的育龄群众避孕节育需求。免费药具服务已经成为人口领域重要的社会公共服务项目。遗憾的是，法理上，未婚人群没有纳入国家免费计划生育服务，虽然未婚对象可以从自取箱或其他少数场合获取免费避孕药具，但这非主流现象。国家应考虑采取稳妥的措施，对有避孕需求的未婚对象提供免费避孕咨询和技术服务。
在20世纪80年代，青春期性教育在我国曾经快速发展，学校开展性教育的接受度逐渐增高，但学校性教育还没有形成专门的学科设置，在以学校升学率和学生考试分数为主要考核指标的压力下，学校性教育也没有声势浩大地进入学校和家长的视野。青春期身体发育迅速，性发育成熟，青少年精力旺盛，但心智上还处于成长阶段，往往不能很好地控制自己的身体和情绪，容易发生意外。因此，青春期性教育是人生性教育的关键时期。
教育部2008年发布，2012年修订的《中小学健康教育指导纲要》［15］ 均规定，要从小学高年级开始在学校开展青春期性教育，让青少年了解性知识和道德准则。不同年龄阶段青春期性教育重点有所不同，针对教育对象年龄由低到高，教育内容由性知识教育扩展到性道德教育及避孕、性病的预防。
然而，我国青春期性教育还存在以下主要问题：性教育活动开展晚，滞后于青少年性早熟；性教育以兼职老师为主，专业知识不足和观念束缚；性教育内容以生理知识为主，缺乏性道德教育和预防性病、意外妊娠教育；在应试教育的重负下，性教育课程经常被搁浅；许多家庭性教育活动空白［16］ 。
加强青春期性教育是投资青少年的未来，这对青少年自己、父母、社区和国家都至关重要。北欧一些发达国家在公共卫生机构为青少年提供包括性和避孕咨询服务，我国或可向之学习。此外，要在中学性教育工作中加强心理咨询室的建设，重视家庭教育在青春期性教育中的作用，开展同伴性教育，抵御来自社会和媒介对青少年青春期性别角色的消极影响。
在青春期性教育内容方面，要把性与品德教育结合，加强青少年的性心理教育，在性教育中进行人格教育，培养青少年正确的性价值观和健康的性伦理道德观，如尊重、责任、良好的自我等，从而通过人格的健康发展使处于青春期的青少年的性教育取得良好效果。
3 生育政策放宽后计划生育工作的展望
自上世纪90年代初我国育龄妇女总和生育率（Total Fertility Rate，TFR）便低于人口更替水平的2.1（图9）。2013年，我国结束了实行了34年“一孩”为主的生育政策，2015年国家统计局抽样调查数据显示，育龄妇女TFR出人意料仅为1.047［17］ 。尽管有学者认为可能存在漏报等因素，但低生育水平已经成为我国人口发展的态势。2016年1月1日我国全面放开“二孩”生育，或许正因为如此，有关管理部门和计划生育工作者认为计划生育重要性下降，甚至认为“不再需要计划生育”。实际上，这是一种思维误区，1994年国际人口与发展大会之后，我国计划生育工作重点从关注人口数量逐渐转移到关注生殖健康，随着这种转变，安全性行为、安全避孕、降低非意愿妊娠、降低人工流产、降低流产后继发不孕症、提倡合理生育间隔、降低孕产妇死亡率等生殖健康目标已经成为计划生育工作的重要内容。推广避孕，降低人工流产率是这项工作的重中之重。2016年10月，中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》提出了“完善国家计划生育技术服务政策，加大再生育计划生育技术服务保障力度。全面推行知情选择，普及避孕节育和生殖健康知识”。联合国2030年可持续发展议程也提出了“到2030年，确保全面享有性和生殖健康服务，包括计划生育、信息和教育，并将生殖健康纳入国家战略和方案之中”战略目标。这是新时代赋予我们卫生和计划生育工作者的责任和义务。
图9 1970-2014年中国育龄妇女总和生育率（TFR）
参 考 文 献
［1］ 国家卫生和计划生育委员会.2016年中国卫生和计划生育统计年鉴.北京：中国协和医科大学出版，2016：9.
［2］ World Health Organization（WHO）and Johns Hopkins Bloom?berg School of Public Health/Center for Communication Pro?grams（JHU- CCP）.Family Planning：A Global Handbook forProviders.Geneva：World Health Organization，2011 update.
［3］ 国家卫生和计划生育委员会.2015中国卫生统计年鉴［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2015.
［4］ 国家卫生和计划生育委员会.2014中国卫生统计年鉴［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2014.
［5］ 中华人民共和国卫生部.2013中国卫生统计年鉴［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2013.
［6］ 中华人民共和国卫生部.2012中国卫生统计年鉴［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2012.
［7］ 中华人民共和国卫生部.2011中国卫生统计年鉴［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2011.
［8］ United Nations.World contraceptive use 2011. Department ofeconomic and social affairs，population division［M］.New York：United Nations，2011.
［9］ 张维宏，车焱.中国人工流产后计划生育服务的干预研究：欧盟第七框架INPAC项目的设计与实施［M］.北京：中国人口出版社，2017：1.
［10］ 廉启国，左霞云，楼超华.青少年的婚恋价值观及其影响因素分析［J］.中国性科学，2014，23（11）：98-101.
［11］ 贡森，葛延风，斯汀·库勒.中国人类发展报告2016：通过社会创新促进包容性的人类发展［M］.北京：中译出版社，2016：8.
［12］ 上海市计划生育研究所.中国妇女发展基金会关爱至伊［M］.流产后关爱公益项目绩效评估报告（2011-2015年 ）.2015.9，ttp：//www.yiaijijin.org.cn/html/PACevent/2015/2015-12/15094114.html.2017-09-18.
［13］ 中华人民共和国人口与计划生育法.中国人大网：http：//www.npc.gov.cn/npc/xinwen/2015- 12/28/content_1957360.htm，2017-09-18.
［14］ 计划生育药具工作管理办法（试行）.中华人民共和国中央政 府 网 ：http：//www.gov.cn/banshi/qy/rlzy/2012- 11/05/con?tent_2257842.htm，2017-09-18.
［15］ 中小学心理健康教育指导纲要.中华人民共和国教育部网：http：//old.moe.gov.cn//publicfiles/business/htmlfiles/moe/s3325/201212/145679.html，2017-09-18.
［16］ 曾燕波.青春期性教育问题探讨［J］.当代青年研究，2016，341（2）：100-104.
［17］ 中华人民共和国国家统计局.中国统计年鉴［EB/OL］.2016.http：//www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2016/indexch.htm，2017- 09-20.
［18］ The World Bank.UNdata：a world of information.http：//data.un.org/Data.aspx?d=WDI&f=Indicator_Code% 3aSP.DYN.TFRT.IN，2017-09-20.
她悄悄的漫步来，隐约带来点点八月丹桂的幽香，这样的时候，我会裹挟着俄罗斯天才歌手叶赛宁的《夜》，清吟慢唱
让他的天籁月色，流经心海，也会吸纳济慈的蟋蟀子、蝈蝈们，拌和窗外嘤嘤唧唧的鸣声，遁入书房。
翻开散发着墨香的崭新的书页，虽然内容似乎相同，思绪在字里行间神游，校园新生在文字的舞台上跳舞。
此时此刻，只怕是不管多么晦涩难懂的文字也会沾上些许田园诗的韵味，多么刁钻的后进生也会平添几份释然的风度。
（2017-10-20收稿）
来源：中国实用妇科与产科杂志
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