剖宫产后要二胎小心“瘢痕”

随着二孩政策的放开，我国迎来了一波生育高峰，预计年分娩量将增加400-500万人，给安全分娩、母婴健康带来挑战。

瘢痕子宫太危险

今年34岁的张女士，在别的医院进行人工流产术时突然大出血，被紧急转入北京友谊医院妇产科就诊。经检查，大夫确诊张女士为瘢痕子宫妊娠，因为出血大于5000毫升，张女士血色素极低，血压一度不稳定，情况十分危急。经过立即药物止血、子宫动脉栓塞术等一系列抢救，患者最终才转危为安。原来，张女士两年前接受过剖宫产术，这次妊娠是一种特殊的异位妊娠——瘢痕子宫妊娠，可谓以前的剖宫产术远期并发症。

瘢痕是指由于物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤、黏膜、软组织，导致其严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的既影响外观又影响功能的局部症状。瘢痕子宫妊娠，指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产、子宫肌瘤剔除术后、子宫矫形术后等子宫瘢痕处，其中以剖宫产术后瘢痕子宫妊娠最常见。通俗地说，瘢痕妊娠是指有过剖宫产史的女性，在再次妊娠的时候，孕囊着床在子宫原疤痕处，导致阴道大量流血以及晚期的子宫破裂，是较难处理的异常妊娠。

瘢痕子宫妊娠发病机制目前尚未清楚，可能为受精卵通过子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔道着床在瘢痕组织中，其后胚囊由瘢痕组织的肌层和纤维组织包绕，完全与子宫腔隔离，形成子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔道。瘢痕组织中胚囊可继续发育、生长，但有自然破裂而导致大出血的危险。胚囊滋养细胞也可能穿透子宫下段瘢痕组织，胚囊落入腹腔继续生长，形成腹腔妊娠。

终止妊娠是唯一选择

瘢痕子宫妊娠的主要表现有以下几种：

早孕反应与正常的宫内妊娠早孕反应相似。

阴道出血约一半患者因阴道出血就诊，可表现为停经后阴道出血淋漓不断，或一开始即为突然大量出血甚至休克；人工流产术中大量出血不止甚至休克，术后出血持续不断或突然增加；药物流产后阴道出血持续不净或突然增加，进行清宫手术时发生大出血。

腹痛大多数患者无腹痛，少数为轻微腹痛。部分中、晚期妊娠者，有时因子宫破裂出现腹部剧痛。

瘢痕子宫妊娠分为两种类型：

内生型

胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症。

外生型

胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大，可导致孕产妇死亡。在之前的临床中，曾经发现因为产妇在怀二孩的时候子宫瘢痕处破裂，胎儿掉入腹腔窒息而死的案例，而更糟糕的是，母亲的子宫也被摘除。

瘢痕子宫妊娠治疗目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者安全。原则为尽早发现、尽早治疗，减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫。因此，一旦发现瘢痕子宫妊娠就要终止，但如果进行一般的人工流产术，患者有可能在术中大量出血甚至休克，威胁生命，这就是医生们所担心的“小手术，大陷阱”。有统计表明，在申请二孩的家庭中，女方年纪在30岁-39岁的占总数的76%。曾经接受过剖宫产的女性，再次怀孕前一定要做好孕前检查，尤其要对瘢痕子宫的再次妊娠进行风险评估。

（作者单位：北京友谊医院）