女性泌乳瘤患者如何备孕?——华西医生的建议

女性泌乳瘤患者如何备孕？

李佳琦主治医师华西医院内分泌代谢科

人类是一种复杂而神奇的生物，其完善而精密的自我调节能力令人无比惊叹与着迷。而内分泌系统中各个激素的变化更是完美的展现了这一过程。正所谓“差之毫厘，失之千里”，对于机体这样精准的调节过程，任何异常的水平，都可能导致严重的后果。

泌乳素是内分泌系统中一个重要的组成部分。每一个正常人类体内都有一定水平的泌乳素，其主要作用是用于促进乳腺发育，维持乳汁分泌，是女性生育过程中不可或缺的部分。大多数经历过哺乳的女性都体验过，当自己的宝宝哭闹时，母亲会明显的感觉到“涨奶”，或许这是大多数人第一次真正感觉到泌乳素的存在。当宝宝哭闹时，母亲的高级大脑中枢系统接收到这个信号，发指令到下丘脑，减少催乳激素释放抑制激素(PIH)的释放，使得对泌乳素分泌的抑制解除，导致垂体前叶泌乳素分泌增高。同时下丘脑分泌催产素至垂体后叶，使得体内催产素水平同时升高。升高的泌乳素促进乳房乳汁分泌，催产素则刺激乳房平滑肌收缩，最终产生乳汁，完成哺乳的过程。

大多数女性在哺乳中出现停经，这是由于泌乳素水平增高以后对性腺功能抑制导致的。这也是泌乳素水平异常增高最常见的临床表现。29%的女性会出现月经周期延长或闭经，48%的女性出现不孕，头痛、溢乳则分别出现于39%和24%的女性患者身上，同时类似于更年期综合征的症状如潮热和引导干燥，骨质疏松等也很常见。对于男性，如果出现泌乳素水平异常增高，主要的临床表现为睾酮水平降低，精液产生减少、性功能减退、肌肉力量降低、红细胞数量减少、骨质疏松等症状都较为常见，部分患者甚至出现乳房变软和增大。而异常泌乳素水平增高，最常见的原因为垂体的泌乳素瘤。

泌乳素瘤是垂体的良性肿瘤，占所有垂体肿瘤的26%，其主要的临床特点为泌乳素水平的增高和瘤体本身增大后对周围组织造成的压迫。泌乳素水平增高以后对机体的影响正如前述，主要以卵巢和睾丸功能被抑制为主，因此对于绝经后，卵巢功能明显下降的女性以及老年男性均没有太大的不良影响。但如若瘤体增大导致明显的压迫效应，被压迫的视交叉会导致患者出现视野缺损，头痛，同时压迫到垂体中其他的细胞，影响垂体各个内分泌轴的功能。

泌乳素对于性腺系统的影响程度与随着泌乳素水平的升高而逐渐明显。有研究表明，当泌乳素水平在20-50ng/mL时，大多数患者仅有因黄体酮不足所致的月经周期缩短，但会有20%的患者出现不孕。当泌乳素水平升高至50-100ng/mL时，患者可能出现闭经或者月经稀发，当泌乳素水平大于100ng/mL之后，患者将出现明显的性腺功能减退，雌激素分泌明显降低，出现类似于更年期综合症的潮热和引导干燥等不适。因此当患者的泌乳素水平高于20ng/mL后，则需要引起重视，必要时可以进行复测，当确定泌乳素水平高于正常同时鞍区MRI看到垂体肿瘤，泌乳素瘤的诊断既已成立。

当临床医生确诊泌乳素瘤时，还需排除以下两种因素对于泌乳素水平的影响。首先，要排除患者妊娠，妊娠期泌乳素水平将随着孕周的增加而增高，最高时可达600ng/mL，但将于产后6周恢复至10ng/mL的水平之下。因此妊娠期的妇女需要在产后6周复查泌乳素。其次，作为应激激素的一种类型，应激也会导致泌乳素增高，但在应激状态下泌乳素极少会超过40ng/mL。同时药物影响也是导致泌乳素升高的常见原因，多种抗精神病药物如维思通等，可使泌乳素水平增高至200ng/mL以上。胃复安、吗丁啉、维拉帕米、甲基多巴等药物均是导致泌乳水平高于正常的因素。

泌乳素瘤的治疗以多巴胺受体激动剂作为首选治疗方式，当药物效果欠佳或患者无法耐受药物副作用等情况下，可行经蝶窦泌乳素瘤切除术，术后缓解不佳或考虑恶性肿瘤可能性的情况下，还可以选择放射治疗的方式。而无论选择何种治疗方式，其治疗目的都是相同的。以降低血中泌乳素水平，抑制肿瘤生长，缓解肿瘤的占位压迫效应，消除高泌乳素血症导致的症状和体征，保护正常的垂体和性腺功能为主要目的。

由于大多数泌乳素瘤的患者是以闭经和不孕作为主要症状就诊的，因此女性泌乳瘤患者如何备孕是关注的重点。对于泌乳素瘤小于1cm的女性患者，当泌乳水平降低至正常范围内，自发性排卵恢复，月经周期逐渐规律以后，就可以考虑妊娠。但泌乳素瘤大于1cm的大腺瘤患者，则需要准备更长的时间。因此该部分患者妊娠时不仅需要考虑性腺功能还需考虑瘤体增大所致的风险。正常人在妊娠期间，所致孕周的增加，垂体体积会随之增大，最终可能会增至孕前的三倍大小，如此类患者合并大腺瘤，则很可能出现瘤体压迫视交叉、垂体卒中等风险，甚至危及生命。因此大腺瘤的患者不仅需要将泌乳素水平降至正常范围，还需要服用多巴胺受体激动剂或经由手术等方式将瘤体缩小，方能考虑妊娠。由于多巴胺受体激动剂在妊娠的头三个月内安全性良好，因此无需停药备孕，发现怀孕后停药即可。但由于多巴胺受体激动剂可分泌入乳汁，因此服用该类药物期间，不推荐哺乳。