【二胎时代】育龄女性合并卵巢肿瘤的孕前评估

时间：6年前 (2018-02-25)来源：怀孕期阅读量: 116

导读：

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莱芜市妇幼保健院

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本期主讲嘉宾

莱芜市妇幼保健院

妇保院生殖健康科副主任：于燕

在妇科疾病中一些常见的卵巢肿瘤疾病已经成为现代女性的头号健康杀手，给女性朋友的身体甚至生命带来了严重的危害，尤其是育龄期女性更是担心患有卵巢肿瘤是否对生育有影响，还可以生育吗？

1.卵巢肿瘤现状

卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤之一，包括：良性肿瘤、恶性肿瘤、交界性卵巢肿瘤及其他（生理性囊肿、卵巢冠囊肿等）。卵巢恶性肿瘤是死亡率较高的肿瘤之一，虽然近年来无论在卵巢恶性肿瘤的基础研究还是临床诊治方面均取得很大的进展，但5年生存率仍提高不明显。

2.卵巢肿瘤对生育的影响

卵巢肿瘤自身发展及其治疗过程中，如果出现损伤HPO轴或子宫等，就会使女性生育功能受到影响。损伤如果出现在青春期前，可能会导致原发性闭经。如果损伤造成卵巢功能内卵泡数量减少或耗竭，则会导致卵巢功能不全甚至卵巢早衰；如果损伤造成子宫内膜功能受损，则会导致妊娠并发症（如流产、早产等）。但值得注意的是，治疗后出现闭经并不意味着绝对不能生育，而月经规律、激素水平正常也并不意味卵巢没有受损伤，治疗可能已经造成卵泡丢失，女性将来生育期会缩短，绝经期也会提前。卵巢子宫内膜囊肿是一类比较特殊的疾病，不是肿瘤，但对于生殖能力的影响却不亚于肿瘤。常见表现方式有卵巢子宫内膜异位囊肿、子宫腺肌瘤等，通过影响局部微环境包括炎性浸润、粘连等来影响卵母细胞质量、排卵、输卵管蠕动、胚胎着床等过程进而降低生殖能力。

3.卵巢肿瘤的诊断

根据患者病史、症状、妇科检查、影像学检查常可进行诊断。

（1）病史采集：曾经因为卵巢肿瘤行肿瘤剥除术／切除术的妇女，需要获得病史信息，了解既往卵巢肿瘤大小，双侧还是单侧，以及术中描述肿瘤剥除后剩余卵巢皮质重建后卵巢大小，卵巢肿瘤病理类型：良性、交界性、低度恶性等。

（2）症状：卵巢肿瘤患者一般没有明显症状，多数是在体检时发现，有的年轻女性是因为卵巢肿瘤蒂扭转导致腹痛发现卵巢肿瘤，巧克力囊肿患者多因痛经、性交痛及不孕就诊时发现；恶性肿瘤患者多以腹胀、消瘦及发现盆腔包块就诊。

（3）妇科检查：卵巢肿瘤通过妇科检查常可发现，良性肿瘤边界清楚，活动度好，卵巢子宫内膜异位囊肿阴道后穹隆可触及痛性结节；恶性肿瘤包块往往固定，盆底有时可及高低不平感。

（4）辅助检查

1） B超检查：推荐阴道超声检查，可明确肿瘤大小及腔内是否有乳头，大致明确包块性质。

2） MRI：必要时可选择MRI检查进一步准确判断包块与周围脏器的关系，因其对母儿影响小故在妊娠合并卵巢肿瘤中有一定优势。

3）肿瘤指标：HE4、CA125、CA199是常用的卵巢上皮性肿瘤指标，AFP、雄激素、雌激素在性索间质肿瘤中有重要意义。

4.卵巢肿瘤的分类及评估

（1）生发上皮来源的卵巢肿瘤

1）浆液性

2）黏液性

3）内膜样

4）特殊组织学类型

（2）性索-间质来源的肿瘤

1)卵巢颗粒细胞-间质细胞肿瘤

2）卵巢支持细胞-间质细胞肿瘤

3）混合性或未分类的性索-间质肿瘤

4）类固醇细胞肿瘤

（3）生殖细胞来源的肿瘤

1）无性细胞瘤

2）畸胎瘤

3）内胚窦瘤

4）卵巢转移性肿瘤

5.高龄女性合并卵巢肿瘤再生育的建议

（1）既往患有卵巢肿瘤的高龄女性：大部分临床肿瘤为非激素依赖性，妊娠一般不会引起肿瘤复发。高龄且有卵巢手术史，且卵巢功能减退，孕前应告知妊娠率低、孕期流产率及胎儿畸形发生率增加。

（2）既往合并有卵巢子宫内膜异位囊肿高龄女性：告知卵巢子宫内膜异位能破坏正常卵巢组织功能，致卵巢功能减退，并且引起盆腔粘连、输卵管蠕动异常、囊肿释放的炎性因子影响卵子质量及子宫内膜容受性异常等引起不孕。根据ESHRE（2014）指南：对于子宫内膜异位症合并不孕症，腹腔镜手术剥除子宫内膜异位症囊肿及盆底异位病灶，改善妊娠率，减少孕期流产等并发症；激素治疗不能提高自然受孕率，故不推荐使用；囊肿剥除的妇女一般建议尽快怀孕，或者采取辅助生殖技术助孕，妊娠后的高孕激素状态对子宫内膜异位症也是一种治疗方法。但是严重子宫内膜异位症的妇女，特别是辅助生殖技术助孕，须告知孕期可能出现少见的反复、严重自发性的腹腔内出血可能。

（3）目前有卵巢肿瘤和子宫内膜异位囊肿的孕前咨询

1）卵巢肿瘤：合并卵巢良性肿瘤的妇女最好在孕前进行评估，根据卵巢肿瘤的性质和大小，决定是否先接受手术，生育期妇女卵巢肿瘤直径＜5㎝目前主张随访。卵巢肿瘤在孕期蒂扭转概率增加；较大的瘤体在子宫下段位置，可能引起难产；妊娠合并卵巢肿瘤随着妇女的年龄增加，恶性概率也逐渐增高；孕期肿瘤指标改变，临床不易于监测；妊娠虽然不会加快卵巢恶性肿瘤的发展，但是会耽误及时的救治；因此怀孕期间可能因肿瘤增大、破裂、扭转、恶变，对妊娠过程及结局产生不良影响。孕前和孕期手术方式的选择应根据诊疗条件、患者自身条件、瘤体大小种类等来选择，尽可能保护卵巢组织。不孕合并卵巢肿瘤患者，不论瘤体大小，如有腹腔镜探查和手术指征，须尽早处理卵巢肿瘤。

2)卵巢恶性肿瘤：需结合患者的年龄及生育要求、各项检查仔细评估肿瘤的性质、期别，与患者及家属充分沟通，选择手术还是保守治疗。选择手术要全面考虑手术途径及范围，术后结合病理再次评估；选择是否化疗，告知化疗对卵巢的损伤是不可逆的，联合化疗后各类卵泡数目都明显减少，卵巢间质纤维化、坏死、卵泡的颗粒层次明显减少，细胞退行性变化，体积减少。实际卵泡数量减少，有大量停止发育的原始细胞，窦前卵泡数量增加，卵泡成熟障碍。卵巢生殖细胞被破坏，不能再生，最终发生卵巢早衰。不同的化疗药物对卵巢损伤程度不同，烷化剂使卵巢早衰发生率增加4.52倍，阿霉素、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、长春新碱、依托泊苷不会产生卵巢早衰，但与紫杉醇合用可以增加卵巢早衰。对患者的生育建议需个体化。

3）卵巢子宫内膜异位囊肿：对于无症状偶然发现的子宫内膜异位症，高龄妇女短期内积极期待怀孕，不主张手术治疗。对于＞3㎝的囊肿，虽然手术不能增加生育能力，但对后续辅助生殖技术治疗有帮助。另外卵巢子宫内膜异位症囊肿术后复发的患者，因为再次手术对卵巢组织破坏可能导致卵巢早衰，不建议再次手术，宜直接辅助生殖技术治疗。子宫内膜异位症存在细胞因子异常表达、孕激素抵抗、细胞毒性等易引起不孕或流产等因素，孕期囊肿破裂，可引起急腹症甚至流产和早产，故孕前对卵巢子宫内膜异位囊肿评估十分必要。

4）妊娠期合并卵巢肿瘤：妊娠期出现卵巢囊肿大多数是滤泡囊肿或黄体囊肿，直径在3～5㎝，有罕见的功能性囊肿可增大至11㎝，90％以上功能性囊肿会随妊娠进展而缩小，一般在妊娠14周消失。只有6％的6㎝以下的功能性囊肿持续存在，瘤体随访至妊娠18周，若持续存在或生长则有手术探查指征。大于5㎝的混合型有乳头或双侧包块需超声随诊，若妊娠18周后持续存在，或在妊娠任何时间体积增加30％～50％，则有手术探查指征，孕18周的探查手术对胎儿相对安全，术中根据包块的病理、期别及患者的生育要求制订个体化方案。